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疝嵌頓腸壞死的癥狀陳勁松廣州醫科大學附屬第一醫院

括約肌重建手術適用各種肌原性括約肌損害導致的完全性肛門失禁病例，根據我們的經驗教訓應該注意下列問題。

1. 括約肌重建手術應限于完全性失禁的病例,由于括約肌發育不良或破壞嚴重,無法依靠修補使其恢復正常功能者。移植肌肉應證明為肌力強,功能良好的組織;肛門周圍不應有很多瘢痕、狹窄或大量粘膜外翻,對這類病例手術時可以電刺激測試,若證明外括約肌功能很差,則同時行括約肌重建術。

2. 對可證明肛門周圍仍有部分殘存外括約肌組織的病例,我們選擇神經壓榨股薄肌轉移;若證實括約肌很少,則選擇臀大肌瓣轉移;若外括約肌保存較好,內括約肌破壞嚴重,可在腹會陰拖下手術同時行內括約肌重建;若外括約肌亦差,可內外括約肌同時重建。

3. 考慮到神經再生的局限性,失神經狀態下的橫紋肌的退行性變和神經的恢復與再生是同步進行的,一旦肌肉萎縮,神經再生就不可能繼續,因此我們主張行大塊肌肉移植時,其支配神經的切斷或壓榨都以非主干為好,最好選擇周圍部分的分支,以免由于神經再生不完全,失神經部分的橫紋肌萎縮、纖維化過多影響效果。同時應避免誤夾動脈主干,本組早期手術的1例因鉗夾神經時誤傷供應動脈主干而導致手術失敗。

4. 行肛周隧道解剖時不應僅完成一通道,而應切除瘢痕、脂肪組織,解剖出直腸平滑肌結構和殘留的外括約肌組織,使和移植肌直接接觸,以實現兩種類型肌肉組織肌電相互的影響。而對破壞神經支配股薄肌轉移的手術,更應注意轉移肌和殘存括約肌纖維之間直接接觸，方能獲得神經再生，如果電刺激證明殘留外括約肌過分薄弱,則應擴大會陰部切口。按holle描述的向深部解剖,直至暴露出含有橫紋肌的盆底組織,再把轉移肌縫合固定于盆底肌,尤其是恥骨直腸肌。

5. 肛門周圍瘢痕性狹窄導致繼發性巨結腸的病例，最好在肛門括約肌重建術前行肛周瘢痕切除，切除狹窄，同時行結腸造口術，待擴張結腸逐步恢復正常直徑，肛周條件改善后再行括約肌重建術，但對有明顯擴張的巨結腸，自然恢復無望，可在切除擴張腸管同時，行拖下術和內括約肌成形術，本組術后保留結腸造口者6例。

6. 男性合并直腸尿道瘺，女性合并巨大陰道瘺、舟狀窩瘺，又同時存在括約肌功能差的病例，瘺管切除可與外括約肌重建手術同時進行，在徹底清除瘢痕組織，修補瘺管后，將移植肌（轉移臀大肌瓣或股薄肌）圍繞直腸，放置在瘺口與腸壁之間縫合，如此可達到很高的成功率。若瘺管與繼發巨結腸同時存在，rehbein氏直腸肌鞘內拖下手術同時內括約肌成形，把翻轉的腸漿肌層部分保留長一點，以覆蓋在瘺口的直腸端，由于瘺口與直腸之間隔著血運豐富、愈合能力強的肌肉組織，可很大地提高瘺修補的成功率，同時改善肛門的括約功能。

7. 轉移肌肉的縫合固定應十分注意松緊度，過緊的固定不僅會影響移植肌的血運，且強大的臀大肌瓣還可能壓迫直腸壁的血運。本組2例移植肌纖維化和吸收，1例臀大肌壓迫直腸穿孔都導致手術失敗，這與上述原因不無關系。但固定過松也同樣影響功能。willians證明固定一塊小肌肉于松弛狀態，其生長只是腱性部分，且易使肌肉僵硬。因此術中除了術者用手指測試松緊度外，還應注意麻醉與供應神經破壞的程度造成肌肉癱瘓程度的影響。

8. 結腸造口可預防感染，減少移植肌瓣承受腸內張力的影響，對愈合有利，尤其是采用臀大肌瓣時，本組1例臀大肌瓣移植，但無結腸造口，結果出現壓迫性腸穿孔而失敗。對股薄肌移植，若采用了供應神經切斷或壓榨，術后肌肉癱瘓，張力下降，若防止感染措施有力，可無需行結腸造口術。

9. 為幫助神經的恢復和再生，一些相應的藥物應用對神經再生的病例是有裨益的，傳統的維生素等神經營養藥物，都可應用。

10. 術后主動和被動功能鍛煉，對減少廢用性肌肉萎縮，加快肌力恢復是很有必要的，通常應在術后2～3周，肌肉縫合固定和切口愈合滿意后開始，但對要求神經再生的術式，如股薄肌支配神經切斷或壓榨的手術，肌肉運動雖有利于防止肌萎縮，亦有利于自身的神經恢復再生，但不利于外來神經再生進入，所以對此類病例，我們主張在3個月開始活動訓練。各種肌力訓練，反射誘導訓練，和生物反饋訓練都應根據條件和可能予以指導、安排和施行，以最大限度恢復其功能。（實習編輯：小鹿）