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高脂血癥的癥狀表現(xiàn) 王綠婭首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

目前面對日益增多的血脂調(diào)節(jié)藥物，臨床醫(yī)師在如何選擇應用這些藥物方面，往往感到困惑。現(xiàn)將目前常用的藥物結(jié)合本人在臨床工作的體會作一簡要淺述。

1．僅降低血清tc的藥物

（1）膽汁酸螯合劑。這是一類陰離子堿性樹脂，在腸道不被吸收卻能與膽酸呈不可逆的結(jié)合并隨糞便排出，使腸道膽汁酸回吸收減少，一方面加速肝內(nèi)利用膽固醇降解成更多的膽汁酸，另一方面也使腸道吸收膽固醇減少，從而降低了體內(nèi)膽固醇水平；這樣通過反饋調(diào)節(jié)增強了肝細胞表面ldl受體活性，攝取更多的ldl進行分解代謝。這類藥物可使血清tc降低20%-30%，hdl-c也有不等程度的升高，適合于除純合子家族性高膽固醇癥以外的任何類型的高膽固醇血癥患者。

制劑：考來烯胺，每次4-5g，2-4次/d。有不良反應者可從小劑量開始。主要的副作用有味道欠佳和便秘、腹脹，可干擾葉酸、地戈辛、華法林、苯氧芳酸類調(diào)脂藥物、脂溶性維生素、普羅布考等從腸道的吸收，個別病人可引起嚴重腹痛。此外，該藥可增加vldl的分泌，導致血清tg升高。考來替泊，每次10g，2次/d。療效和副作用與考來烯胺相似。

（2）普羅布考。它可能通過改變脂蛋白結(jié)構(gòu)而不依賴于ldl受體，易于被細胞攝取：可通過減少ldl-c（約5%-15%）和hdl-c（可達25%）而降低血清tc達27%。因此，該藥適用于高膽醇血癥（也可用于ldl受體缺乏的純合子型）患者。2次/d，每次0.5g。副作用可用腹瀉、消化不良和惡心，長期服用可出現(xiàn)心電圖q-t間期延長，也能降低血清hdl-c水平。

（3）彈性酶（elastase）。它能阻止體內(nèi)膽固醇合成并促進利用膽固醇合成膽汁酸而降低血清tc水平，但作用較弱，而副作用較少，3次/d，每次300u。

2．主要降低血清tc，兼降低血清tg藥物

（1）hmg coa還原酶抑制劑。主要通過對體內(nèi)膽固醇合成早期限速酶hmg、coa還原酶的競爭性抑制作用，使膽固醇合成減少，同時增加了ldl受體數(shù)目和增強其活性，加速ldl的攝取和排出。臨床上常用的劑型有洛伐他丁、普伐他丁20mg/片，辛伐他丁、氟伐他丁10mg/片。開始劑量1片，晚餐后服用。作用與藥物劑量呈依賴性，最大劑量可增加到4倍，此時每日分早、晚2次服用較好，洛伐他丁是人工合成制劑。本類藥物適用于除純合子型以外的血清tc升高患者，它可降低血清tc18%-34%、ldl-c19%-44%、tg7%-31%，升高血清hdl-c4%-15%。副作用偶有惡心、胃腸功能紊亂、失眠、肌肉觸痛、乏力及皮疹，少數(shù)病人可有alt升高（0.1%-1.5%）和肌炎（血清cpk升高約0.1%-0.2%），洛伐他丁與吉非貝齊、煙酸、環(huán)孢霉素聯(lián)合使用時發(fā)生橫紋肌溶解癥的機會增加。

（2）血酯康。是國內(nèi)近幾年開始研制的一種新型的血脂調(diào)節(jié)劑，由真菌發(fā)酵加工而成。成分較復雜，主要有hmg coa還原酶抑制劑、人體必須的氨基酸、不飽和脂肪酸等。臨床研究證實可降低血清tc23%、ldl-c28%、tg36%和升高hld-c19%。副作用很少，可見個別胃腸道反應，故嚴重胃病或活動性潰瘍病者慎用。

3．主要降低血清tg，兼降tc的藥物

（1）苯氧芳酸類。該類藥物能增強蛋白脂酶的活性使vldl-tg降解代謝增加，肝臟內(nèi)的vldl合成減少，hdl攝取膽固醇增多，肝臟合成hdl增加等作用達到調(diào)節(jié)異常血脂目的。適用于血清tg升高的高脂血癥患者，可降低血清tg22%-60%、tc6%-15%、ldl-c5%-25%，升高hdl-c10%-30%。氯貝丁酯的臨床研究證實可增加膽結(jié)石患病率和非冠心病死亡率明顯增加而被淘汰，但其衍生物副作用較少，主要有苯扎貝特0.2g,3次/d，吉非貝齊0.6g，2次/d，非諾貝特0.1g,3次/d，益多酯0.25g，2-3次/d。副作用以胃腸道反應為主，如中上腹不適、惡心、食欲下降，一過性alt升高，華法林作用增強，大肌群疼痛，偶見陽萎和血清ck升高，也可誘發(fā)膽結(jié)石形成。吉非貝齊與hmg coa還原酶抑制劑合用時肌病的發(fā)病率增加。

（2）煙酸類。能抑制脂肪組織中的脂解作用并降低血漿中的游離脂肪酸濃度，可阻礙肝臟利用coa合成膽固醇和減少vldl的合成，也可促進膽固醇隨膽汁的排出，激活lpl的活性而加速cm的降解代謝等途徑而調(diào)節(jié)異常血脂，適合于各種類型的血脂異常者。煙酸：每次0.1-2g，3次/d，可降低血清tc10%、tg26%、ldl-c20%-35%并升高hdl-c10%-20%，調(diào)節(jié)血脂作用呈劑量依賴性。副作用有面部潮紅、皮膚搔癢和胃部不適。服用從小劑量開始，飯后服藥，用餐時少喝菜湯，服藥時少飲水等措施可減輕副作用。皮膚潮紅也可服小劑量阿斯匹林對抗。少見的有血尿酸升高及痛風發(fā)作、皮疹，糖耐量異常、消化性潰瘍、藥物性肝炎、黑棘皮病等。阿西莫司2-3次/d，每次0.25g。作用與煙酸相似，它也可降低血糖15%左右而副作用輕，故多用于血清tg升高和hdl-c低下的糖尿病患者。

（3）泛硫乙胺。可加速肝內(nèi)脂肪酸的β氧化，加速血清tg分解代謝；增強脂質(zhì)代謝中酶的活性，減少血清tc向血管壁的沉積，抑制血小板聚集以緩解as的發(fā)生和發(fā)展。3次/d，每次0.2g，可降低血清tg24%-30%、tc5%-15%，升高hdl-c的作用尚有爭議。副作用有胃腸道不適等反應。

4．只降低血清tg的藥物

（1）omega-3(ω-3)脂肪酸。系海洋魚油制劑，含有大量甘碳五烯酸（epa）和甘二碳六烯酸（dha）。通過抑制肝內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和tg合成，促進脂肪酸的氧化而降低血清tg水平。國產(chǎn)制劑有多烯康（0.48g粒）3次/d，每次4粒，（脈樂康0.45g/粒）3次/d，每次2粒。此類制劑極易氧化成致as的有害物質(zhì)，故在制作工藝過程必須加抗氧化劑。目前的副作用只發(fā)現(xiàn)服后有暫時性魚腥味，余未見異常。

（2）γ-亞麻酸制劑。據(jù)報告現(xiàn)市場中銷售的三鳴養(yǎng)生王屬此類藥物。

5．具有降低血清lp（a）的藥物

據(jù)臨床研究對血清lp（a）降低作用的藥物有苯扎貝特、非諾貝特、煙酸、新霉素、雄性激素、魚油制劑等。（實習編輯：小鹿）