專家回答

HER2陽性乳腺癌的靶向治療，現在選擇比過去多多了。這絕對是件好事，但選擇多了，有時候也讓人有點拿不準。今天咱們就聊聊這些藥，把大家關心的費用、流程和時間都捋一捋。

現在主要用哪些靶向藥？

最經典、用得最久的，就是曲妥珠單抗，很多人叫它赫賽汀。它可以說是HER2陽性靶向治療的“開山元老”，用了很多年，效果和安全性數據都非常扎實。通常是和化療一起用，手術后用滿一年，能顯著降低復發風險。

后來有了帕妥珠單抗。它和曲妥珠單抗是“好搭檔”，聯合使用效果更好，這個“雙靶”方案現在是很多新確診、腫瘤較大的患者的標準選擇。

如果是不幸復發了，或者一開始就是晚期轉移的患者，選擇就更多了。恩美曲妥珠單抗（T-DM1）是個“聰明藥”，它把靶向藥和化療藥綁在一起，像精準導彈一樣，把化療藥直接送進HER2陽性的癌細胞里，效果強，對身體其他好細胞的傷害還小。

最近幾年，還有一些新藥上市，比如德曲妥珠單抗（T-DXd，也叫DS-8201），這個藥在某些難治的情況下效果非常突出。另外，圖卡替尼這類小分子靶向藥，可以進入大腦，對腦轉移的控制有幫助，通常和曲妥珠單抗、卡培他濱這類藥聯用。

用這些藥要花多少錢？

這是大家最關心的問題之一。費用差距很大，主要看用哪種藥、用多久，以及最重要的——醫保報銷情況。

像曲妥珠單抗（赫賽汀），經過國家醫保談判后，價格已經大幅下降，醫保還能報銷很大一部分。患者自己承擔的部分，一年下來可能幾萬塊錢，比過去動輒幾十萬的壓力小多了。帕妥珠單抗也進了醫保，和曲妥珠單抗聯用的“雙靶”費用，在醫保報銷后，自付部分也比以前親民不少。

T-DM1和德曲妥珠單抗這類更新、更貴的藥物，有些也陸續進入了國家醫保目錄，但適應癥可能有限制，比如要求是二線或以后的治療。報銷前，這些藥一個周期的費用可能就要數萬元。具體能報多少，一定要咨詢當地醫院的醫保辦，每個地方的報銷比例和封頂線不一樣。

如果用的藥還沒進醫保，或者不符合醫保報銷條件，那費用就完全需要自費了。有些患者會考慮參加臨床試驗，或者通過一些慈善援助項目來減輕負擔，這些都可以向主治醫生詳細咨詢。

從開藥到用上，流程是怎樣的？

流程其實不復雜，但每一步都要走穩。

第一步，也是最重要的，就是明確診斷。醫生不會只看病理報告上“HER2陽性”這幾個字就開藥。你需要準備好完整的病理報告，上面必須有明確的HER2免疫組化（+++）或者FISH/CISH檢測陽性的結果。這是用藥的“通行證”。有時候醫院之間會互認報告，有時為了保險起見，主治醫院會要求用原來的病理白片重新做一次檢測。

第二步，醫生評估。主治醫生會綜合你的分期、身體狀況、既往治療史，還有心臟功能檢查（比如心臟超聲）的結果，來決定用哪種靶向方案最合適。靶向藥，尤其是曲妥珠單抗，對心臟有一定潛在影響，治療前和治療中定期查心功能是必須的。

第三步，開藥和用藥。方案定下來后，醫生會開具處方。大部分靶向藥都是靜脈輸液，需要在醫院住院或者日間病房完成。第一次用藥，護士會觀察得仔細些，看看有沒有過敏反應之類的。后續用藥就相對常規了。

關于出結果的時間，這里主要指的是病理檢測結果。常規的HER2免疫組化檢測，一般3-5個工作日能出。如果需要做更精確的FISH檢測，時間會稍長一點，大概需要5-7個工作日。這些時間都是從病理科收到合格標本開始算的。

選藥這件事，沒有“最貴就是最好”的說法。最適合你的，才是最好的。這個“適合”，要綜合你的病情分期、經濟情況、身體耐受能力，甚至生活工作的便利性來考慮。多和主治醫生溝通，把你的想法和困難都說出來，醫生會幫你制定出最合理的方案。記住，你不是一個人在戰斗，醫生、家人，還有現在這么多可用的藥物，都是你的后盾。