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甲狀腺炎的臨床表現 艾智華  中國人民解放軍成都軍區總醫院

橋本甲狀腺炎(HT，橋本病)是導致甲狀腺功能減退(甲減)的最主要病因，可引起多種臨床表現。橋本病是一種慢性疾病，橋本甲減一般需要左甲狀腺激素(L-T4)終身替代治療，大部分患者的替代治療效果良好，但是有部分患者仍會出現如甲狀腺腫大、甲狀腺結節、情緒抑郁或焦慮、記憶力體力下降、肌肉關節疼痛、浮腫、胃脹痛、疲勞乏力、皮膚干燥粗糙、毛發脫落稀少、手足麻木刺痛、五官感覺異常等“甲狀腺癥狀”。

許多橋本病患者存在“甲狀腺癥狀”時甲狀腺功能是在正常范圍，或替代治療后在正常范圍內的，其原因不是甲狀腺功能減退，更多可能是因為自身免疫異常導致的。調節自身免疫紊亂的藥物因其臨床療效和藥物的副作用，中華醫學會內分泌分會反對推薦使用。中醫藥通過辨證論治，調節臟腑功能，調整陰陽平衡，治療橋本病的“甲狀腺癥狀”療效肯定。

橋本甲狀腺炎(HT，橋本病)是因遺傳、環境等多重因素的影響，導致甲狀腺組織產生異常免疫反應，也稱為自身免疫性甲狀腺炎，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一，由于其甲狀腺組織內有大量的淋巴細胞浸潤，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。在美國HT的發病率為3%～4%[1]，國內的發病率資料報導不多，隨著環境和個體免疫功能的改變，近幾年發病率顯著增加。

1西醫診治現狀

橋本病起病隱匿，發展緩慢，早期的臨床表現并不典型，常無特殊感覺，易漏診。甲狀腺腫大是HT的標志，常有咽部不適感，易誤診為咽炎。實驗室檢查有：甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)明顯增高;HT剛開始確診時約20%是甲狀腺功能減退(甲減)，約5%為甲狀腺功能亢進(甲亢)，大多數甲狀腺功能正常，但最終隨甲狀腺破壞而出現甲減。甲狀腺超聲檢查可見甲狀腺呈彌漫性腫大、質地不均、或甲狀腺結節，極少數患者甲狀腺萎縮。甲狀腺細針穿刺抽吸活檢(FNAB)可見廣泛的淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞浸潤，部分可見被淋巴細胞浸潤形成Askanazy細胞。

橋本甲亢者以小劑量抗甲狀腺藥物短程治療，密切復查甲狀腺功能，不用131I治療及手術治療;HT甲狀腺功能正常者是否需要治療目前存在爭議;橋本甲減者長期用左甲狀腺激素(L-T4)替代治療[2]。雖然大部分患者的替代治療效果良好，但是有少數患者盡管替代治療后甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)在正常參考值范圍內，仍然出現一些持續存在的臨床癥狀，如甲狀腺腫大、甲狀腺結節、情緒抑郁或焦慮、記憶力體力下降、肌肉關節疼痛、顏面或肢體浮腫、身體笨重、體重增加、胃脹痛、腰膝酸軟、疲勞乏力、皮膚干燥粗糙、毛發脫落稀少、手足麻木刺痛、嗅覺、視覺、味覺、聽覺減退或異常等“甲狀腺癥狀”[3]。

2中醫辨證論治

HT屬于中醫“癭病”范疇，HT的發生發展是因遺傳、環境、精神等多重因素的影響，中醫認為癭病的發生是先天稟賦不足，因腎主生殖、主藏精，先天不足主要是腎精不足、正氣虧虛;后天調攝不當，飲食水土中碘含量的過多(或少)以及環境內分泌干擾物的影響，致脾虛失運，痰濕內生;遇精神壓力過大或過久，情志不暢，致肝氣郁結，氣滯血瘀。該病涉及腎、脾、肝三臟，其病因病機關鍵在于先天腎精不足、正氣虧虛;后天水土失宜，脾失健運，一則影響氣血化生，二則不能運化水濕，聚濕生痰;遇情志不暢，致肝氣郁結，氣滯血瘀。

其主要病理變化是氣滯、痰凝、血瘀，因痰瘀互結循肝經上行結于頸前而致癭病。本病為慢性病變過程，早期TGAb、TPOAb滴度低時淋巴細胞浸潤破壞甲狀腺組織程度較低，臨床癥狀不典型，僅有甲狀腺腫大或咽部不適感，中醫辯證為肝郁氣滯、肝腎陰虛;病程遷延日久，甲狀腺抗體大量產生，甲狀腺組織破壞嚴重，導致甲減時，臨床表現為腎精不足、正氣虧虛、腎陽虛、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛等不同證型。部分患者因氣滯血瘀、痰瘀互結導致甲狀腺腫大或甲狀腺結節。我們臨床上常用黃芪、黨參補氣，附片、肉桂溫陽，茯苓、白術、陳皮健脾利濕，柴胡、郁金疏肝理氣，川芎、穿山甲活血化瘀，法夏、浙貝、皂角刺祛痰散結，生地黃、黃精、肉蓯蓉補腎填精，當歸、白芍、熟地黃養血和血。

橋本病是一種慢性疾病，橋本甲減一般需要LT4終身替代治療，大部分患者的替代治療效果良好，但是有部分患者仍會出現前述各種不同的“甲狀腺癥狀”。目前的研究認為許多橋本病患者存在“甲狀腺癥狀”時甲狀腺功能是在正常范圍，或替代治療后在正常范圍內的，其原因不是甲狀腺功能減退，更多可能是因為自身免疫異常導致的。另外一種可能是替代治療的目標是使所有組織中甲狀腺激素水平達到正常水平，但目前我們在臨床實踐中只能檢測到外周血清的甲狀腺激素水平[4]。

有學者通過對自身免疫性甲狀腺疾病患者的肌肉、肝、腎進行組織活檢發現都有免疫復合物存在[5]，這些免疫復合物的沉積導致肌肉關節疼痛、肝腎功能損害等各種不同的“甲狀腺癥狀”。近年來，許多學者應用糖皮質激素、白細胞介素-10、環孢素A、單抗、硒劑、干擾素、他汀類等藥物從調節免疫紊亂的角度嘗試處理這一疾病的基礎和臨床研究，但是因其臨床療效和藥物的副作用，中華醫學會內分泌分會編寫的《慢性淋巴細胞性甲狀腺炎診治指南》中反對推薦使用糖皮質激素等免疫抑制藥物。基于這一現實，從中醫藥角度尋找治療的途徑日益增多，我們臨床上通過辨證論治，調節臟腑功能，調整陰陽平衡，療效肯定。病例1中HT伴甲狀腺結節的理法方藥等辯治體會見我們前期研究文獻“甲狀腺結節的辯治體會”[6](《國際中醫中藥雜志》2013年4期)。

病例2中的患者屬于典型的脾腎陽虛癥狀，該患者的腫脹是粘液性水腫，與凹陷性水腫不同，屬于“膚脹”，治療不宜滲濕利尿，而是溫陽利水。脾主肌肉四肢，脾腎陽虛，故肌肉關節酸痛，畏寒怕冷。免疫復合物的沉積屬于痰瘀郁滯，宜祛痰散結，活血化瘀。方中熟附片、肉桂溫腎助陽，黃芪、黨參、茯苓、白術、干姜、大棗健脾益氣，法夏、陳皮祛痰散結，川芎、丹參活血化瘀，配滋腎填精之品黃精補諸虛，填精髓，當歸養血和血，白芍斂陰柔肝，一則防溫燥傷陰，二則具補陰興陽之舉。

本例腫脹之消失，除茯苓、白術健脾利濕外，主要得益于溫陽益氣利水;肌肉關節酸痛之消除是健脾益氣、祛痰散結、活血化瘀的共同作用。全方共奏溫腎助陽、健脾益氣、溫陽利水、活血化瘀。(實習編輯:張曉雪)