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急性心力衰竭的癥狀羅建方廣東省人民醫(yī)院

急性心力衰竭以急性左心衰竭最常見，嚴(yán)重者表現(xiàn)為急性肺水腫。臨床上急性右心衰竭多繼發(fā)于急性左心衰竭。

1、病因

（1）急性肺水腫：左室機能障礙，常見于急性心肌梗死（急性心肌梗死）、急性心肌炎的擴張型心肌病等。還有在心臟病基礎(chǔ)上輸液量過大，輸液速度過快。

（2）急性右心衰竭：多源于左心衰竭。單獨的急性右心衰竭多由嚴(yán)重肺栓塞引起。

2、臨床表現(xiàn)

（1）急性肺水腫：

①患者表現(xiàn)為突然劇烈氣喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫紺、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉紅色泡沫樣血痰，甚至咯血。早期雙肺底可聞少量濕羅音，晚期雙肺對稱地滿布干、濕羅音或哮鳴音。心率加快，原心臟雜音常被肺內(nèi)羅音掩蓋而不易聽出。血壓正常或偏高。如病情過理或搶救失利，可因嚴(yán)重缺氧而昏迷，心排出量（co）劇降而休克，導(dǎo)致死亡。

②實驗室檢查：

a.x線檢查：除原有心臟病的心臟形態(tài)改變以外，主要為肺部改變。肺泡性肺水腫典型者雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影。重度肺水腫可現(xiàn)大片絨毛狀陰影。

b.動脈血液氣體分析：病情越嚴(yán)重，動脈血氧分壓(pao2)亦中度降低。

c.血液動力學(xué)監(jiān)護：肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高，合并休克時心排血量降低。

（2）急性右心衰竭：患者突然呼吸困難伴胸痛。肝臟急劇增大，疼痛明顯，可出現(xiàn)黃疸。四肢指趾端、面頰及耳垂等出現(xiàn)周圍性紫紺。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包積液。

3、治療與護理

患者起病急驟、病情嚴(yán)重，故必須迅速、積極搶救，同時盡快尋找原因，以利病因治療。

（1）體位：協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。

（2）吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)。

①鼻導(dǎo)管給氧。可用單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（5～6l/分）。鼻導(dǎo)管插入深度以8～10cm為宜，并要求患者閉口呼吸，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，一般8～12小時后應(yīng)換另一側(cè)。

②面罩吸氧。普通面罩給氧氣時，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。

③加壓給氧。對神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后pao2仍低于6.67kpa(50mmhg)時，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（ippb）或呼吸末正壓呼吸（peep），詳見有關(guān)章節(jié)。

患者持續(xù)高濃度吸氧后可出現(xiàn)衰弱無力、惡心、嘔吐、干咳、胸骨后疼痛及抽搐等氧中毒征象。另外，高濃度氧尚有收縮血管作用，故停用時應(yīng)防止發(fā)生虛脫。必要時兼用ippe和peep，以降低吸氧的濃度，防止氧中毒和改善肺泡換氣功能。

④除泡劑的應(yīng)用。降低泡沫表面張力以使泡沫破裂，亦是改善通氣和保證供氧的重要措施。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧時，可將氧氣通過含20～25%酒精的濕化瓶，與氧一起吸入呼吸道。初始流量2～3l/分，待患者適應(yīng)后可增至5～6l/分，間斷吸入。20%酒精經(jīng)超聲霧化吸入，可吸20分鐘，停20分鐘。酒精與氧氣混合后有易燃、易爆的特性，故應(yīng)注意遠(yuǎn)離火爐、油爐和電爐，禁止吸煙。酒精對肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性，使用時間不宜過長，宜間斷應(yīng)用。

報據(jù)道，二甲基硅油消泡去霧劑治療效果良好，一般用藥5分鐘生效。

在使用消泡劑的同時，應(yīng)間斷經(jīng)吸引器吸取氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道暢通。

（3）鎮(zhèn)靜：首選嗎啡5～10mg皮下注射5mg靜脈注射，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，使呼吸減慢，改善通氣功能和降低耗氧量。對老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50～100mg肌肉注射。

（4）利尿：宜選用速效強效利尿劑，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。首選速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴張周圍靜脈作用，降低心臟前負(fù)荷。

（5）強心藥：近期末用洋地黃者可予西地蘭0.4～0.6mg或毒毛旋花子甙k0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，同時聽診心臟或心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律和尿量等。

關(guān)于強心藥物的副作用，注意事項詳見有關(guān)章節(jié)。

（6）血管擴張劑：通過擴張周圍血管，減輕心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等。可以單用，亦可與多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用。

（7）其它：

①氨茶堿。具有強心、利尿、平喘及降低肺動脈壓等作用。

②維生素c。有強心、增加冠狀動脈血流量、解毒、抗感染及促進(jìn)受損組織愈合的作用，可作為輔助治療。

③止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，每次5分鐘，旨在減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，但需防止結(jié)扎過久而引起動脈供血障礙和壞疽。

④靜脈放血。用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300～500ml。有低血壓或休克者忌用。

⑤消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)疾病。

⑥激素的應(yīng)用。

4、預(yù)防

教會患者預(yù)防辦法，如避免過度勞累，應(yīng)飲食清淡，忌暴飲暴食和及時防治感染，心臟病患者或老年患者應(yīng)控制輸液量和速度。（實習(xí)編輯：雨生）