小兒充血性心力衰竭治療措施——血管擴(kuò)張劑
血管擴(kuò)張劑可改善急、慢性心力衰竭患者的心臟功能，增加心搏量，其主要原理是擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管及靜脈容量血管，減輕心臟的負(fù)荷，以減輕后負(fù)荷為主。血管擴(kuò)張劑可分三類(lèi)：①擴(kuò)張靜脈容量血管如硝酸甘油、硝酸異冊(cè)梨醇，使升高的左室舒張末期壓降低，減輕肺瘀血；②擴(kuò)張小動(dòng)脈如酚妥拉明、肼苯達(dá)嗪，使體循環(huán)血管阻力下降，從而增加心輸出量；③擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈，具有聯(lián)合作用，使肺淤血減輕，心輸出量增加，如硝普鈉及哌唑嗪（prazosin）。由于心臟的前后負(fù)荷減輕，提高心搏量，減少肺充血，改善心肌能量的消耗和心肌的電穩(wěn)定性，以致減少室性過(guò)速性心律紊亂。在使用血管擴(kuò)張劑過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化。有條件監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化則更為理想。血壓變化與藥物種類(lèi)、劑量、給藥速度及病情基礎(chǔ)有關(guān)。應(yīng)避免使血壓明顯下降而加重心肌缺氧。一般以收縮期血壓下降1.33kpa(10mmhg)左右為宜。擴(kuò)血管藥物只有在不太影響動(dòng)脈血壓的情況下，才能收到改善血液動(dòng)力學(xué)方面的效果。治療前血壓偏低者不是應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的禁忌，當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)改善之后，心搏量增加，血壓反而可能回升。
應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物時(shí)，心率一般變化不大，應(yīng)先從小劑量、低速率開(kāi)始，效果不明顯時(shí)，再逐漸加量，常用的血管擴(kuò)張藥物有：
硝普鈉（sodium nitroprusside）：選擇性直接作用于血管平滑肌，使小動(dòng)脈和小靜脈壁的張力降低，對(duì)前者作用較強(qiáng)，從而減輕前后負(fù)荷。作用快，作用時(shí)間短，故需靜滴給藥。一般用量為0.25～8μg/(kg·min)，可以0.25μg/(kg·min)開(kāi)始，逐漸增加用量，至平均動(dòng)脈壓下降0.667～1.333kpa(5～10mmhg)或臨床癥狀改善，一般為2.5μg/(kg·min)。停藥時(shí)，也應(yīng)逐漸減量，或口服哌唑嗪以維持療效。滴注硝普鈉可產(chǎn)生氰化物，與血紅蛋白結(jié)合形成氰化高鐵血紅蛋白，產(chǎn)生毒性反應(yīng)。凡用藥超過(guò)72小時(shí)以上者，應(yīng)檢測(cè)血液硫氰酸鹽值，達(dá)5～10mg/dl即可出現(xiàn)毒性反應(yīng)：惡心、嘔吐、乏力，血濃度更高高時(shí)發(fā)生定向力障礙，精神癥狀，木僵甚致抽風(fēng)。硝普鈉遇光降解，用時(shí)應(yīng)避光，隨配隨用。
酚妥拉明（芐胺唑啉，phentolamine,regitine）：為α腎上腺素能受體阻滯劑。主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕后負(fù)荷，降低周?chē)茏枇Γ黾又車(chē)萘?，?duì)靜脈容量血管作用較小。此外，還有正性肌力及變時(shí)性作用，作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，宜靜滴給藥，靜注15分鐘后作用消失。一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，從每分鐘10滴開(kāi)始或用0.1～0.3mg/(kg·次)，溶于20ml葡萄糖液內(nèi)，于10～15分鐘緩慢靜脈注射，年長(zhǎng)兒1次量不應(yīng)超過(guò)10mg，必要時(shí)可每隔0.5～1小時(shí)重復(fù)1次，或1～2μg/(kg·min)靜滴。對(duì)重癥左心衰竭、肺水腫療效好。此藥缺點(diǎn)是易致心率加快，突然出現(xiàn)低血壓，亦可致心律失常，用時(shí)應(yīng)密切觀察。
哌唑嗪（prazasin）：為α-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動(dòng)脈及靜脈擴(kuò)張，可減輕心臟負(fù)荷，以減輕后負(fù)荷為主。口服后作用可持續(xù)4～6小時(shí)，用量首劑5μg/(kg·次)，每6小時(shí)1次。副作用有頭暈、疲乏、無(wú)力、心慌、頭痛等，病人服用首劑時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓，而以后服用首劑時(shí)，易發(fā)生體位性低血壓，而以后服用則無(wú)此反應(yīng)。有人報(bào)告應(yīng)用靜滴硝普鈉治療6例嚴(yán)重充血性心力衰竭，經(jīng)用常規(guī)洋地黃利尿劑無(wú)效的患者，其原發(fā)心臟病為先天性心臟病術(shù)后及充血性心肌病，其中4例經(jīng)靜脈滴硝普鈉癥狀改善，停用硝普鈉后，除每日用洋地黃及利尿劑外，仍繼續(xù)用口服哌唑嗪維持治療，均獲不同程度好轉(zhuǎn)，心衰控制，心胸比例縮小。
其他血管擴(kuò)張藥尚有硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯、肼苯噠嗪、苯芐胺等，在兒科臨床尚屬于試驗(yàn)階段。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）
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