先天性巨結腸是由于直腸或腸遠端的腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯在近端結腸，使該腸管肥厚、擴張，是小兒常見的先天性腸道畸形。臨床表現為胎便排出延遲，頑固性便秘，腹脹，營養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩等。常見護理問題包括：①舒適的改變；②營養(yǎng)不足；③有感染的危險；④有肛門舌葉鉗過早脫落的危險；⑤潛在并發(fā)癥--電解質紊亂；⑥潛在并發(fā)癥--巨結腸危象。
舒適的改變
[相關因素]
1排便困難、便秘。
2腹脹。
[主要表現]
1精神委靡、食欲不振。
2呻吟不止。
[護理目標]
1患兒腹脹減輕。
2患兒自覺舒適。
[護理措施]
1每天用等滲鹽水進行結腸灌洗1-2次，操作時動作應輕柔，灌洗時過程中注意患兒的反應、洗出液的顏色，洗出與注入量應保持平衡。
2如有嘔吐、給予禁食、胃腸減壓。
3必要時行肛管排氣。
4為患兒提供喜愛的飲食，注意食物的色、香、味，以增進食欲。
5為患兒提供舒適的環(huán)境。
[重點評價]
1觀察患兒是否有不適的非語言表現。
2加重和減輕不適的因素是否存在。
3患兒腹脹、不適感是否減輕。
二 營養(yǎng)不足
[相關因素]
1食欲不振。
2腸道消化吸收不良。
[主要表現]
1消瘦、面色蒼白、頭發(fā)枯黃無光澤。
2皮膚彈性差，皮下脂肪少。
3體重不增或降低。
4貧血，免疫功能低下。
[護理目標]
1讓家長認識到患兒存在營養(yǎng)不良。
2營養(yǎng)狀況改善。
3體重增加。
[護理措施]
1術前每天用38-40℃的生理鹽水進行結腸灌洗，使腸道暢通、腹脹消除、食欲增加。
2根據不同年齡階段提供適當飲食，原則上給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收、少渣飲食。
3開餐時保持病室環(huán)境清潔、整齊、無異味。
4鼓勵家長提供患兒喜愛的食物。
5少量多餐，盡量滿足患兒飲食要求。
6必要時給予靜脈高營養(yǎng)。
7每周測體重2次。
[重點評價]
1監(jiān)測體重。
2患兒食欲是否改善。
三 有感染的危險
[相關因素]
1營養(yǎng)狀況差，抵抗力低下。
2手術切口污染。
[主要表現]
1術后持續(xù)高熱不退。
2切口紅腫、潰爛，愈合不良。
3外周白細胞總數增高。
[護理目標]
1患兒沒有感染的癥狀和體征。
2肛門周圍無發(fā)紅、糜爛。
3瘺口周圍皮膚無發(fā)紅、潰爛。
[護理措施]
1術前2天進流質，術前晚及術晨結腸灌洗直至灌洗液清亮無渣后，用0.5%滅滴錄保留灌腸。
2手術前3天口服腸道抗生素。
3接觸術后患兒前后要洗凈雙手。
4在更換敷料、切口護理、處理引流管時應嚴格無菌操作。
5經常用無菌生理鹽水棉球清潔肛周及肛門舌葉鉗。清潔用具需每天更換。
6加強瘺口護理，保持瘺口清潔干燥、周圍皮膚無發(fā)紅、潰爛。
7妥善固定引流管，防止脫出、打折、保持和管道通暢。
8每天2次口腔、皮膚護理；保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑。
9加強消毒隔離：每天用消毒液拖地、擦拭床單2次；開窗通風1-2次，每次15-30分鐘，避免對流風。
10避免與感冒的患兒接觸，減少探視人員，注意保暖，預防上感。11遵醫(yī)囑使用抗生素。
[重點評價]
1監(jiān)測體溫變化。
2監(jiān)測外周血白細胞總數。
3瘺口及肛周粘膜皮膚是否正常。
四 有肛門舌葉鉗過早脫落的危險
[相關因素]
1鉗夾過緊，腸壁壞死脫落于術后3-4天內。
2患兒躁動不安。
3不正確體位。
4固定不當。
[主要表現]肛門舌葉鉗脫出伴出血。
[護理目標]
1舌葉鉗懸空、固定好。
2舌葉鉗術后7-8天自然脫落。
[護理措施]
1讓患兒取仰臥位，兩大腿分開略外展，必要時用約束帶固定患兒下肢，臀部及舌葉鉗分別用棉墊墊高。
2向家長講解，并讓家長了解舌葉鉗寄存定的重要性。
3教會家長觀察舌葉鉗固定時的正確位置，使舌葉鉗懸空、不頂不墜。
4保持患兒安靜、減少搬動，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。
5清潔肛門時，動作輕柔，避免碰撞肛門舌葉鉗。
6加強床頭交接班，使舌葉鉗保持固定的位置。
[重點評價]
1舌葉鉗位置是否正常。
2患兒的大便有無改變。
3舌葉鉗固定是否脫落與出血。
五 潛在并發(fā)癥--電解質紊亂
[相關因素]
1禁食。
2胃腸減壓。
3結腸灌洗液未排出。
4瘺口大量滲液。
5巨結腸危象。
[主要表現]
1水中毒或脫水表現。
2血清電解質紊亂。
[護理目標]
1無脫水及水中毒。
2血清電解質正常。
[護理措施]
1根據患兒巨結腸類型而選擇適宜的肛管，灌洗時注意肛管應通過狹窄段。
2保持灌洗液出入量基本平衡，禁用清水或高滲鹽水灌腸。
3遵醫(yī)囑嚴格掌握灌洗液的量及灌洗次數。一般患兒每天灌洗1-2次，采用生理鹽水，灌洗量為每次100ml/kg左右。
4如有糞結石、大便干結，應給予甘油或1：2：3液體保留灌腸，軟化大便，需注意及時排出，避免高滲脫水。
5結腸灌洗后應嚴密觀察有無嘔吐、發(fā)熱、昏迷等水中毒、脫水的癥狀出現。
[重點評價]
1監(jiān)測灌洗液出入量是否平衡。
2監(jiān)測血清電解質變化。
3患兒是否有水中毒和脫水的癥狀和體征。
六 潛在并發(fā)癥--巨結腸危象
[相關因素]
1腸管狹窄段痙攣梗阻。
2細菌毒素作用于腸粘膜。
3免疫功能異常。
[主要表現]
1高熱、嘔吐、腹瀉、嚴重脫水。
2腹脹、面色青灰。
[護理目標]
1盡可能不發(fā)生巨結腸危象。
2能及時發(fā)現巨結腸危象的早期癥狀，盡早處理。
3讓家長認識巨結腸危象是該病特有并發(fā)癥，而不一定會發(fā)生。
[護理措施]
1觀察、記錄患兒的生命體征、精神狀態(tài)。手術后患兒第1天測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時1次。
2觀察患兒有無突然腹脹或腹脹加劇。
3觀察肛門排出液的量、性質、顏色、氣味以及有無脫水現象，發(fā)現異常及時通知醫(yī)師。
4結腸用小量溫鹽水灌洗并留置肛管，使水樣糞便可隨時流出，減少毒素吸收，必要時遵醫(yī)囑加用抗生素、激素，中藥保留灌腸。
5詳細記錄出入量。
6開放靜脈，遵醫(yī)囑補液及抗生素。
7向家長交等待如患兒出現異常，應及時報告醫(yī)護人員。
[重點評價]
1監(jiān)測生命體征變化。
2大便是否異常。
3腹脹程度是否改善。
4家長對危象有無認識與了解。（實習編輯：楊薇）
03:41
02:44
04:44
01:11
01:20
Copyright ? 2004-2025 健康一線-健康視頻網（vodjk.com）All rights reserved.
陜公網安備 61019002000060號