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什么是竇性心動過速張孝忠中國人民解放軍第三零七醫(yī)院

室性心動過速是臨床上經(jīng)常碰到的情況。由于過去對其危險分層認識不充分，處理中存在一定的偏差，既有"過度"處理，又有處理"不足"。經(jīng)過一些臨床試驗，目前對這一綜合征的處理程序已經(jīng)有了比較清晰的思路。

一、室性心動過速的危險分層

室性心動過速可從心電圖圖形、發(fā)作時間、有無器質(zhì)性心臟病，預(yù)后等方面分類，但均不能涵蓋室性心律失常的所有特點。近年來已明確合并于器質(zhì)性心臟病者，特別是合并于缺血和心功能不全的患者有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)。在臨床實踐中，除非因血流動力學(xué)情況不可耐受需要立即終止心動過速，否則均應(yīng)把尋找有無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)放在重要的地位，并且評價患者的心功能狀態(tài)，以確定下一步的治療原則。

二、發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速：

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因。目前評價病人預(yù)后的方法很多，但沒有哪一種方法具有絕對的特異性和敏感性。臨床上可以采用的方法，除病史、體格檢查外，24小時動態(tài)心電圖、信號平均心電圖，心率變異性分析等均能提供一定的信息。心腔內(nèi)電生理檢查也是評價預(yù)后的方法之一。

治療主要針對病因和誘因，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因，在此基礎(chǔ)上,應(yīng)用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。已證實某些藥物（英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪）可增加遠期死亡率，因此應(yīng)避免使用ⅰ類藥物。對我國使用很廣泛的普羅帕酮應(yīng)采取十分謹慎的態(tài)度。目前的看法是首先使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，室速發(fā)作較多者可使用胺碘酮。此時胺碘酮應(yīng)采取小劑量緩慢負荷，維持量也可相應(yīng)減少。對于電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者應(yīng)按持續(xù)室速處理。如果患者左心功能不全或誘發(fā)出有血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或心室顫動(室顫)，應(yīng)該首選埋藏式心臟復(fù)律除顫器（icd）。無條件置入icd者用藥物治療。

三、發(fā)生于器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性室速:

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，容易引起心臟性猝死。除了治療基礎(chǔ)心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。對室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。

（一）終止室速

1.評價其血流動力學(xué)耐受性：對持續(xù)室速，無論是單形或多形，首先應(yīng)評價其血流動力學(xué)耐受性。所謂血流動力學(xué)耐受性指發(fā)作室速時病人是否出現(xiàn)暈厥，明顯的血壓下降和心功能不全。有血流動力學(xué)障礙者不要考慮藥物終止，應(yīng)立即同步電復(fù)律。情況緊急（如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化室顫），或因qrs嚴重畸形而同步有困難，也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。

2.血流動力學(xué)可耐受的持續(xù)單形室速：可以先考慮靜脈藥物復(fù)律。應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、胺碘酮、β阻滯劑和索他洛爾。利多卡因終止室速相對療效不好，治療室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮，劑量大時易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會加重心功能不全。其優(yōu)點是半衰期短，數(shù)分鐘藥物作用即可消失，便于接續(xù)使用其它藥物。有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮。心功能正常者也可以使用普羅帕酮，但近年來報道靜脈大劑量使用普羅帕酮可造成嚴重的心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，一定要慎用。持續(xù)室速發(fā)作時間過長會影響血流動力學(xué)，抗心律失常藥物對心肌也有不同程度的抑制，因此，不要過分強調(diào)依靠藥物轉(zhuǎn)復(fù)，藥物無效時應(yīng)及時使用電轉(zhuǎn)復(fù)。心率在200次/分以下的血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時起搏電極，抗心動過速起搏終止。（實習(xí)編輯：小默）