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于大力培養醫生，古巴成為世界上人均醫生數量最多的國家，2010年每千人擁有的醫生數量，古巴是6.7名，美國是2.4名。豐富的醫務人力資源使古巴可以“出口醫療”。

圖為位于河內的古巴援建的“越南古巴醫院”。（CFP/圖）

近日，中國衛計委印發了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出要在2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。看到“家庭醫生全覆蓋”，筆者立刻想到古巴的家庭醫生制度，幾年前筆者和美國醫務工作者一起去古巴考察過，對那里的以家庭醫生為核心的初級衛生保健網印象深刻。

古巴的醫療體制被聯合國和世界銀行譽為發展中國家的楷模，成本低、效益高——古巴的人均醫療成本只是美國的5%，但預期壽命、兒童死亡率等衛生健康指數卻比美國好。例如，在2010年左右，人均醫療支出美國是7960美元，古巴只是430美元；預期壽命美國是78歲，古巴是79歲；5歲以下兒童死亡率（每千名），美國是8名，古巴是6名。

預期壽命、兒童死亡率本是和國家的經濟水平相關，古巴的經濟比美國差得多，但它卻在衛生健康水平方面超過了美國這個世界上經濟最發達的國家。古巴是怎么做到如此的低成本、高效益呢？

家庭醫生全覆蓋

每名家庭醫生負責約150個家庭，診所直接設在居民社區里，醫生的家就在診所的樓上或附近，這種設置既方便就醫和出診，也使醫患之間建立起熟人關系，讓家庭醫生可以對病人有全方位的了解。

在古巴，家庭醫生診所隨處可見，在哈瓦那的一所老舊房屋的二樓、在鄉村中的一所小房子里，筆者都看到了家庭醫生的診所。當然，這是古巴朋友指給筆者看才知道的，否則根本不會想到這些簡陋的地方是家庭醫生診所。

古巴的家庭醫生診所一般只有一個房間，里面有一名全科醫生，還有一兩個護士。這些診所蛛網般密布全國社區——根據古巴醫療體制的安排，每名家庭醫生負責約150個家庭（涵蓋的家庭成員約800人），診所直接設在居民社區里，醫生的家就在診所的樓上或附近，醫生和病人都是近鄰。這種設置既方便就醫和出診，也使醫患之間建立起熟人關系，讓家庭醫生可以對病人有全方位的了解，使醫生熟悉病人的家庭狀況、社區環境、生活習慣、心理特點。

“全方位”是古巴醫療體制中的一個重要觀念，強調醫療不應該只針對一個器官，甚至也不是一個孤立的人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區、周邊環境，這樣才能產生更好的醫療保健效果。而且，家庭和社區也是可以利用的無形資源，調動起來可以幫助患者的治療和康復。

家庭醫生一般上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。走訪的重點是有潛在健康危險的群體，譬如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復期的病人等等。家庭醫生幫助他們做康復和保健活動，為他們檢查身體，向他們介紹醫療保健知識。很多時候家庭醫生還會陪同病情復雜的人去醫院看病，以便能更好地與其他醫生溝通，掌握病情，幫助病人的后續治療和康復。聽到古巴家庭醫生講述自己的工作，筆者忽然想到其它國家的私人保健醫生，那是高官富豪才能有的，但古巴的制度卻使每個國民都有了“普及版”的私人保健醫生。

家庭醫生注重的是預防，這種注重引發了醫生成就感的觀念轉變。以前醫生的成就感注重于“治病”，但治病是使失去的健康得以恢復，而預防則是使人根本不要失去健康。在預防工作中，家庭醫生形成了新的成就感，他們在社區中可以切身感受到群眾的感激和信任，成為社區中極受尊敬的人，常常被選作人民權力議會的代表。這種被社會認同的成就感使很多人愿意做全科家庭醫生，而不是去追求做專科專家。全科家庭醫生已成為很多醫學院畢業生的理想職業。

古巴的初級衛生網主要包括兩部分，一是家庭醫生，二是社區聯合診所。在每15-40個家庭醫生管轄的地區內，配設了一個社區聯合診所，里面有各種專科醫生（家庭醫生是全科醫生），以解決家庭醫生不能解決的問題，聯合診所提供24小時全天服務。

筆者去過哈瓦那的一個社區聯合診所，據說其醫療器械設備水平在全國屬于上等。但筆者親眼所見，那些器械設備還不如中國的很多縣鄉醫院，房屋建筑也很破舊。不過，與中國不同的是，古巴社區聯合診所的醫護人員數量非常充足。古巴醫院中器械設備不足，但醫生充足，因此看病很容易，較少做檢查。

造成古巴醫療器械設備缺乏的重要原因是美國的經濟制裁，尤其是在蘇聯東歐劇變之后，古巴和蘇聯之間的貿易被打斷，外貿跌落了八成多，1989至1993年間GDP下降了40%左右。古巴以前主要是通過物物交易的形式從蘇聯東歐進口醫療器械設備和藥品，巨變后必須用硬通貨購買。外貿劇跌使古巴極度缺乏硬通貨，無法購買這些東西。

后來，古巴采用“以人代物”的方法來解決這個問題。雖然器械藥品需要進口，但醫生可以自己培養。古巴培養了大量的醫生，儲備了充足的醫療人力資源，可以采用“人海戰術”。古巴把海量的家庭醫生放到疾病可能發生的第一線，筑成預防的“人海長城”，防止發病、防止小病變大病。如果能夠不發病和少發大病，就能夠不用或少用器械和藥品，解決缺錢缺物的問題。

另外，古巴還訓練醫生使用替代方法來進行治療。這些替代方法有的是用替代藥物，例如草藥，筆者在古巴的醫療機構院子里，常看到醫護人員種的草藥。而且家庭醫生還傳播替代藥物的知識。替代方法包括針灸，家庭醫生和牙醫都要學習使用針灸。除了針灸，還有其它許多替代療法，例如筆者在一個醫療機構中看到他們用“金字塔磁場治療法”，據說那是從埃及學來的。