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胸腺瘤的概述王允四川大學華西醫院

1 資料與方法

1.1 一般資料全組共302例，男198例，女104例;年齡3～65歲，平均年齡39.9歲，其中25～48歲占本組的71.63%。胸悶122例，胸痛106例，咳嗽87例，吞咽困難44例，聲音嘶啞23例，頸靜脈怒張、面部浮腫25例，重癥肌無力29例，horner綜合征5例。同時具有2種以上癥狀者109例。輔助檢查:僅憑x線胸片發現者98例，x線結合纖維食管鏡、纖維支氣管鏡、ct、mri檢查發現者133例，ct引導下經皮穿刺，吸出物涂片細胞學檢查確診者11例，經縱隔鏡檢查確診者3例;無癥狀者57例。

1.2 治療方法全組均經手術治療，右側開胸179例，占59.27%;左側開胸101例，占33.44%;其中后外側切口219例，占72.51%;前外側切口61例，占20.19%。胸骨正中切口22例，占7.28%。腫瘤及囊腫完整切除285例，占94.37%，其中腫瘤+肺葉楔形切除5例，腫瘤+心包部分切除6例，腫瘤+上腔靜脈袖狀切除人工血管置換2例;姑息性切除11例;探查活檢術6例。

1.3 腫瘤、囊腫位置與病理前縱隔有畸胎類腫瘤113例，胸腺瘤71例，脂肪瘤6例;中縱隔有支氣管囊腫19例，淋巴瘤、心包囊腫各7例;后縱隔有神經源性腫瘤72例，腸源性囊腫7例。

2 結果

術后1年內隨訪22例，3年內隨訪107例，5年內隨訪173例。除探查者6例均在3～5月內死亡外，惡性腫瘤5例發生轉移，其余病例經ct檢查未見復發，情況良好，均可勝任日常工作。

3 討論

3.1 診斷及鑒別診斷原發性縱隔腫瘤及囊腫為胸部常見疾病之一，但不易被早期發現，少部分病人在無癥狀期常因其他原因做胸部x線檢查時被發現，大多數病人因病灶逐漸增大壓迫其周圍臟器出現癥狀后而就診。正、側位胸片是確定診斷的基本手段，胸透可明確腫瘤部位、大小、形狀、密度、有無搏動、鈣化或骨質陰影，是否隨吞咽上下移動或隨呼吸而改變其形態。對腫瘤及囊腫較大且近胸壁者可經皮穿刺檢查，將抽吸物涂片或病理檢查也可做出正確診斷。對支氣管囊腫、腸源性囊腫及其鄰近組織腫瘤及囊腫行氣管和食管鏡檢查，以了解其與氣管和食管的關系。本組23例行纖維氣管和食管鏡檢查，通過觀察氣管、支氣管和食管自身及外壓現象提供依據。胸部ct和mri檢查其優點為無創傷、其橫斷影像可充分顯示縱隔解剖和病灶，為縱隔腫瘤及囊腫不可替代的檢查手段，可通過觀察其內有無液體、脂肪、鈣化、骨質和ct值等借以評估腫瘤及囊腫的性質。由于可顯示組織間隙的改變，故有助于腫瘤的定性和估計手術切除的可能性。同時還能意外發現肺及胸膜有無轉移，從而降低了探查率。縱隔腫瘤的位置對于診斷腫瘤組織的來源至關重要，比如97%的畸胎瘤位于前縱隔，需與胸腺瘤鑒別［1］。

3.2 治療原則對于大多數縱隔腫瘤及囊腫，手術切除是主要治療手段，盡管多數縱隔腫瘤及囊腫為良性，但術前具體病例有時尚難做出肯定診斷。此外，某些良性腫瘤尚有惡變可能，一些囊腫或囊性畸胎瘤有繼發感染和穿破危險，腫瘤及囊腫繼續增大后壓迫鄰近重要器官，引起某些并發癥而造成手術切除困難。所以，除了絕大多數淋巴瘤適合放療、化療而不適合手術外，均應積極手術治療。

3.3 術中應注意的問題及術后處理對于一部分腫瘤及囊腫與大血管粘連甚重時，為安全起見可不勉強“完整切除”腫瘤及囊腫，可在包膜內分離或將靠近大血管的瘤體盡量切除，殘留部分用電灼或石炭酸燒灼，既安全又不影響手術效果。分離腫瘤及囊腫時應由淺入深，由易到難，切忌盲目銳性分離，對體積大、張力高的囊腫應先穿刺減壓，這樣一方面增加了手術視野和操作空間，另外可預防局限性復張性肺水腫，然后直視下分離。腫瘤及囊腫與心包或心底粘連嚴重時，可選開心包探查，而后分離切除腫瘤及囊腫，必要時切除部分心包。在分離切除神經源性腫瘤時，應徹底結扎瘤體營養血管，以免近心端血管斷端回縮至椎管內造成血腫，壓迫脊髓造成脊髓損傷。在惡性腫瘤侵及上腔靜脈或無名靜脈時，可將受累部分靜脈切除，用人工血管置換，本組2例，效果良好。對胸腺瘤合并重癥肌無力的病人，在行胸腺切除的同時一定將前縱隔脂肪組織全部清除干凈，以防復發。對術前有支氣管嚴重受壓、有氣管軟化可能及胸腺瘤合并重癥肌無力的病人，術后宜適當延長氣管插管時間，以保持呼吸道通暢。（責任編輯：小雨）