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羊水栓塞產后出血與DIC 楊鷹第三軍醫大學新橋醫院

隨著新生嬰兒的第一聲啼哭，胎兒降生至人間，給產婦及帶來了巨大的歡喜，但是，在人們沉浸于幸福之中時，尚應警惕產后出血的發生。　　

醫學上將胎兒娩出后24小時內，陰道大量出血，出血量超過500毫升，稱為產后出血。一般情況下產后24小時內出血量占產后出血量的80%，尤其以胎兒出后到胎盤娩出這一階段出血量最多，更應引起注意。

產后出血對孕婦危害嚴重，處理不及時，出血量多者將并發休克、凝血功能障礙，又會進一步加重產后出血患者的病情。在血源缺少的基層醫院，嚴重的產后出血還會導致產婦死亡；產婦休克嚴重、持續時間長，經搶救即使存活下來，將來也可繼發垂體前葉功能減退后遺癥，表現為產后無乳、閉經、性欲減退、毛發脫落等。目前，產后出血仍是我國孕產婦死亡的首位原因。由于該并發癥對產婦危害嚴重，而且絕大多數產后出血可以避免，故應特別注意預防和處理。　　

原因　　

引起產后出血發生的常見原因有：子宮收縮力差、軟產道裂傷、胎盤因素，以及凝血功能障礙。　　

產后宮縮乏力。是導致產后出血的主要原因，由于宮縮乏力，胎盤娩出后，胎盤附著部位子宮壁血竇不能關閉而導致陰道流血過多。常見于分娩過程產婦過度緊張、疲勞；應用大量鎮靜劑或者產程中麻醉止痛，以及產程過長、產母衰竭等。當然，巨大胎兒、羊水過多、雙胎妊娠使得子宮過度膨脹，子宮肌纖維極度伸展，亦同樣會影響子宮收縮，導致產后出血。另外，妊娠合并子宮肌瘤時也常導致宮縮乏力，多次生產的孕婦，由于子宮肌肉纖維化，產后子宮收縮不良的機會也增多。

多數情況下，宮縮乏力在產程中已有所表現，使得產程進展緩慢，延續至胎兒娩出、胎盤剝離后，由于子宮收縮不良，導致產后子宮大出血，出血量多時產婦會心慌、出冷汗、頭暈、脈細弱，血壓下降，腹部檢查時可發現子宮輪廓不清，質軟。一旦考慮有宮縮乏力，原則上宜迅速加強宮縮以止血，同時給產婦輸血，糾正體克，并應用抗生素控制感梁。對于經過一般促進子宮收縮方法的處理，陰道出血仍然較多者，可考慮開腹進行子宮動脈或髂內動脈結扎術。　　

軟產道裂傷一旦發生，陰道出血也較多，常在胎兒娩出即有活動的新鮮陰道出血，常發生在胎兒過大、產力強、產程進展快，使宮頸和陰道發生損傷；也常見于宮口未開全之前，因胎兒窘迫進行助產時。另外，初產婦會陰條件差來及時行會陰側切者也常會發生會陰部裂傷，裂傷嚴重者，也將導致陰道大出血。　　

胎盤因素。胎兒娩出后，胎盤一般在十幾分鐘后即可自行娩出，最長不能超過30分鐘。如果胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連及胎盤植人子宮肌層，以及胎盤、胎膜殘留等，均能導致產后出血發生，而且胎盤部分剝離及滯留還會引起宮縮乏力，又進一步加重產后出血。值得注意的是，近年來有許多產婦在此次懷孕前已進行了多次流產術，術后不注意衛生，常并發子宮內膜炎。許多研究表明，流產次數與產后胎盤粘連的發生相關。　

胎兒娩出后一旦發生產后出血，如果胎盤未娩出應立即手取胎盤。當手取胎盤遇到困難時，應想到有胎盤植入的可能，這種情況下且不可盲目手取，需實行子宮切除。　　

凝血功能障礙。患有嚴重肝炎、血液系統疾病（如血小板減少癥、白血病、再生障礙性血）、胎盤早剝、妊娠高血壓綜臺征、羊水栓塞等情況時，產婦常伴有凝血功能障礙，這部分孕婦產后出血發生機會進一步增加。一方面孕期應積極治療原發病，同時產時給予止血藥物，積極準備血源，做好搶救產后出血的準備。無論什么原因所導致的產后出血，經過系列保守治療，產后出血無減少者，為挽救產婦的生命需要考慮實行子宮切除術。

預防　　

為減少產后出血的發生，降低該并發癥對孕產婦造成的危害，積極開展產后出血的預防具有十分重要的意義。　　

結婚后不準備要孩子的年輕夫婦一定要注意避孕，盡量少做人工流產，以減少分娩時胎盤粘連等發生。　　

加強孕期檢查、保健；患有嚴重血液系統疾病不宜妊娠者，應及早行人工流產；合并肝炎者，孕期應積極保肝治療。　　

孕中期開始服用小劑量鐵劑，預防孕期貧血發生。　　

產程進展緩慢已有宮縮乏力者，除常規胎肩娩出后給宮縮劑外，產后應持續給予小劑置促宮縮的藥物，這樣可減少產后出血的發生。　　

加強產程的觀察、處理、避免急產發生，防止軟產道裂傷，提高接生技術，防止嚴重會陰裂傷的出現。　　

產后應仔細檢查胎盤及時發現胎盤殘留，避免因之而導致的宮縮力差，產后出血增加。鑒于產后出血多發生在產后24小時內，應加強這一階段陰道出血的觀察，當然也不能忽略產后2小時以后的陰道出血情況，陰道出血多時也應及時查明原因，給予理。　　

生孩子24小時后，在產褥期仍有極少數人會發生子宮大出血，醫學上稱為晚期產后出血，較少見，一旦發生對孕婦危害嚴重。多數因為胎盤、蛻膜殘留，胎盤附著部位子宮復舊不全或子宮內膜復舊不全。另外，剖宮產后切口感染，縫合不佳者均會引起晚期產后出血，遇到這種情況，應及時就醫，仔細查找原因給予恰當處理。（實習編輯：張麗）