鮑艷舉　呂文良　花寶金　中國中醫科學院廣安門醫院

　　●《傷寒論》之六經，雖稱之為病，其實質是證，是疾病癥狀的反應，是把癥狀用八綱分類所歸納的六種證候。

　　●《傷寒論》的半表半里概念衍生于八綱。正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變為三，才形成了六經辨證理論體系。

　　●從字面而言，“六經”給人一個只是經脈致病的印象，加之后世用臟腑經絡解釋《傷寒論》，并不能全面反映仲景《傷寒論》的學術思想。究其實質，還是“三陰三陽”辨證較能貼近仲景本意。

　　●《內經》的三陰三陽位序并不是指病位的淺深，而是指經絡的傳變。《傷寒論》三陰三陽的位序是由古人總結經方的過程決定的，體現了經方發展的歷史。

　　《傷寒論》創立了三陰三陽辨證，后世也廣泛稱之為“六經”辨證，一直是歷代醫家爭論的焦點，至今對其本質的研究仍是仁者見仁，智者見智。本文擬結合筆者對經方、六經理論的闡釋，以及對《傷寒論》中“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”位序的理解，談談對經方發展史的認識。

　　經方的理論主要為八綱辨證

　　《傷寒論》屬經方體系，經方理論主要為八綱辨證?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。”是說經方理論的形成，是我們的祖先在長期的醫療實踐中，從常見病反映出的癥狀不同，用不同的藥物治療，以藥物的寒熱溫涼不同，來治療人體不同部位的寒熱虛實證候，使人體達到陰陽平衡。

　　一些考證資料已明確了經方發展史，在神農時代，即以八綱為理論，根據人患病后出現的癥狀，用對應的藥物治療，先是積累了單味藥治病即單方方證的經驗，其代表著作為《神農本草經》。后來漸漸認識到，有些病需要2味、3味藥，甚至更多的藥物組成復方治療，這樣逐漸積累了用什么方，治療什么證，即復方方證經驗，其代表著作是《湯液經法》。發展至漢代，對病位概念進一步細化，即“量疾病之淺深”，由表、里增加了半表半里概念，因而產生了完善的六經辨證理論，其代表著作是《傷寒論》。

　　后世因不能正本清源，誤于王叔和在《傷寒論》序中加入了“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》并《平脈辨證》”等內容，故認為中醫的理論都來自《內經》，以至于認為中醫治病都要依據經絡臟腑、五運六氣，甚至提出“不明經絡臟腑，動手便錯”來對待經方。對此，徐靈胎以專論批判，明確指出：“治病不必分經絡臟腑”。實際明確了經方不同于《內經》的理論體系，即不是用經絡臟腑、五行運氣來辨證，而是用八綱理論。

　　《傷寒論》六經是用八綱歸類的疾病癥狀反應的總結

　　《傷寒論》的六經是指太陽、陽明、少陽之三陽，太陰、少陰、厥陰之三陰而言。千百年來，古今中外眾多學者十分重視對《傷寒論》六經的研究，并為此做出了不懈的努力。正如惲鐵樵所言：“《傷寒論》第一重要之處為六經，而第一難解之處亦為六經，凡讀《傷寒論》無不于此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力。”

　　以往對六經病變的各種解釋，有經絡說、臟腑說、形層說、八綱說、氣化說、階段說等，這些學說，各自從不同的角度，在一定程度上分析了傷寒六經病證的機制。后世醫家將仲景《傷寒論》的辨證體系概括為“六經辨證”，但《傷寒論》篇中，每病之首并無“經”字，亦不以經脈統攝全篇，而以“三陰三陽”冠之。從字面而言，“六經”給人一個只是經脈致病的印象，加之后世用臟腑經絡解釋《傷寒論》，并不能全面反映仲景《傷寒論》的學術思想。究其實質，還是“三陰三陽”辨證較能貼近仲景本意。

　　《傷寒論》的六經，全書并未言及經絡內容，只是由六經提綱來確定，即太陽病的判定即為第1條：“太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒。”陽明病為第180條：“陽明之為病，胃家實是也。”少陽病為第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”少陰病為第281條：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”太陰病為第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。”厥陰病為第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”

　　由此可見，從《傷寒論》內容看，《傷寒論》之六經，雖稱之為病，其實質是證，是疾病癥狀的反應，是把癥狀用八綱分類所歸納的六種證候。八綱中的表、里、半表半里三者，都是病位的反應，而陰、陽、寒、熱、虛、實六者，都是病情的反應。這樣，證候的病情屬陽熱實，病位在表者即是太陽;證候的病情屬陰寒虛，病位在表者即是少陰;證候的病情屬陽熱實，病位在里者即是陽明;證候的病情屬陰寒虛，病位在里者即是太陰;證候的病情屬陽熱實，病位在半表半里者既是少陽;證候的病情屬陰寒虛，病位在半表半里者即是厥陰。值得注意的是，八綱也好，六經也好，這是我們的先輩通過觀察上千上萬急慢性疾病反映出的癥狀總結出的六種證候，即不論是急性病還是慢性病，其發病、變化、痊愈，或死亡，其證候變化皆不出這六種。可知《傷寒論》六經是用八綱歸類的疾病癥狀反應的總結，不是臟腑經絡的六經。

　　半表半里概念的提出是六經形成的關鍵

　　東漢前醫籍，包括《內經》，皆無半表半里一詞及類似概念，只見“表”和“里”的概念。如《漢書·藝文志·方技略》記載：“醫經者，原人血脈、經落(絡)、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調百藥齊和之所宜”;“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深……”古人對疾病的認識概念，一般謂病初病輕在表，病久病重多入里，即對病位的概念只有表里、淺深。

　　《傷寒論》第97條：“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”是說疾病初患癥狀反應在表，經過四五天后(不論是正確的或錯誤的治療，或未治療)，由于正氣、津液虛損，使血弱氣盡腠理開，正氣退居表之內，邪氣乘機而入于表之內，但尚未入于人體之里，這種處于表之內、里之外的病位，即半表半里病位。正邪相搏，結于脅下，從而導致胸脅苦滿，往來寒熱，不欲飲食，口苦，咽干，目眩等少陽證。

　　值得注意的是，臟腑相連，其痛必下者，脅下之處，臟腑相連，邪結于此，勢必涉及腸胃，而痛于下。邪高痛下，故使嘔也者，是說邪在上，波及于下，影響于胃，致胃氣上逆而嘔。張仲景所指的半表半里病位不是少陽或其他某一臟腑或某一經絡，而是泛指表之內、里之外廣闊的胸腹腔間，它包括了許多臟腑，所以說臟腑相連。

　　《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也，脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外(表)也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。”指本是傷寒，經過五六天，見頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細，這是因津液虛損后，表現類似少陰表證，但實際上邪不在表，已傳入半表半里陰證的厥陰病。就是說，張仲景首先提出的半表半里概念，是指人患病后癥狀反應于表和里之間的廣闊部位。

　　《傷寒論》主要方證來源于《湯液經法》，兩書最大的不同，是《湯液經法》主用八綱辨證，而《傷寒論》主用六經辨證。不言而喻，六經是由八綱發展而來，其中最重要的證據莫過于半表半里。

　　經方大家胡希恕及馮世綸亦明確提出：張仲景加入了半表半里理念，是形成六經理論的關鍵。八綱辨證(《湯液經法》)只有辨寒熱虛實表里，概略、抽象認證。臨床有許多方證如大陰旦湯(小柴胡湯)、小陰旦湯(黃芩湯)等方證不能判定其病位，張仲景加入了半表半里理念，使臨床常見方證都可歸類于其對應病位(即表、里、半表半里三個病位)，又據每個病位分為陰陽兩類，這樣就很容易確定病位、病性，故經方大師胡希恕先生總結稱“八綱辨證只具抽象，而六經乃有定型”。因而也指出：《傷寒論》的六經來自八綱，即證候反應于表者，陽證為太陽病，陰證為少陰病;證候反應于半表半里者，陽證為少陽病，陰證為厥陰病;證候反應于里者，陽證為陽明病、陰證為太陰病，這亦即六經的實質?！秱摗返陌氡戆肜锔拍钛苌诎司V，或稱從屬于八綱，正是由于張仲景于八綱辨證中加入了半表半里理念，病位由二變為三，才形成了六經辨證理論體系。也說明了《傷寒論》的六經辨證不是經絡臟腑辨證，是有別于《內經》的獨特辨證理論體系。

　　《傷寒論》三陰三陽位序體現了經方發展史

　　《內經》的三陰三陽位序是指經絡的傳變順序

　　《素問·至真要大論》的三陰三陽既有陰陽氣的多少之異，又各有表里之分。誠如張景岳所謂:“太陽為開，謂陽氣發于外，為三陽之表也;陽明為闔，謂陽氣蓄于內，為三陽之里也;少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”“太陰為開，居陰分之表也;厥陰為闔，居陰分之里也;少陰主樞，居陰分之中也。開者主出，闔者主入，樞者主出入之間。”

　　《素問·熱論》：“一日太陽，二日陽明，三日少陽，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。” 若按其開闔樞的理解，起樞紐作用的少陽和厥陰亦應該在中間而不能在最后，同時，太陽在表，陽明在里，少陽在半表半里，若按病情由淺及深傳遞，則其次序應該為太陽-少陽-陽明。這說明，《內經》的三陰三陽排序并不是指病位的淺深，而是指經絡的傳變。

　　《傷寒論》三陰三陽位序是經方的發展歷史決定的

　　《傷寒論》主要內容來源于《湯液經法》(又稱《伊尹湯液經》)，現今已形成共識。對比《湯液經法》和《傷寒論》可看出，《傷寒論》中才出現了半表半里概念?！稘h書·藝文志·方技略》記載：“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內傷，不見于外，是所獨失也。”這是歷史學家描繪的經方特點，即用藥物的寒熱溫涼陰陽屬性，來應對疾病的淺、深(表、里)、寒、熱、虛、實，調解人體的陰陽平衡，即以八綱理論指導治病。

　　這里要注意的是，當時的經方用八綱，病位概念只是淺、深(表、里)，無半表半里。把《傷寒論》(宋·趙開美本)與《金匱玉函經》、《注解傷寒論》等版本進行對比，可發現后者有“辨不可發汗病、辨可發汗病、辨發汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨發汗吐下后病”等篇章。通過考證及臨床研究，這不是簡單的編寫問題，而正是標明了經方發展史。

　　眾所周知，發汗用于表證，吐、下用于里證，這里沒有《傷寒論》所論述的和法，可知漢前對疾病的認識，疾病初期證在表，不愈則入里。在表用發汗治療，不愈入里用吐、下治療，一直沿續到東漢。從《傷寒論》中可看到：只有表、里概念指導臨床，產生了很多誤治的教訓。疾病有在表者，有在里者，還有不在表亦不在里，而在表、里之間即表半表半里者，治不能用汗法，亦不能用吐下，只能用和法。因此，半表半里概念是長期臨床實踐的產物。

　　古人總結經方的過程即為先認識到表、里，后認識到半表半里，三陽證，先認識到表陽證太陽和里陽證陽明，后認識到半表半里陽證少陽，故三陽的排序是太陽→陽明→少陽;三陰證先認識到里陰證太陰和表陰證少陰，后認識到半表半里陰證厥陰，并感到疑問最多的是厥陰，故三陰的排序是太陰→少陰→厥陰。這也是事物發展的自然規律、客觀規律。