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什么是單純皰疹病毒性角膜炎 梁歌  中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院

【摘要】 目的 探討復發(fā)性單純皰疹性角膜炎（herpes simplex keratitis hsk）的有關(guān)治療方法。方法 回顧性總結(jié)1996～2001年間復發(fā)性單純皰疹性角膜炎85例的治療及其效果。結(jié)果 不同類型的復發(fā)性單純皰疹性角膜炎，經(jīng)過抗病毒、抗炎及中藥輔助等的綜合治療，95%得到治愈，視力有不同程度提高，2年內(nèi)復發(fā)率為21%。結(jié)論 不同類型的復發(fā)性單純皰疹性角膜炎，抗病毒藥物劑型的選擇及點眼藥頻率與時限不同，警惕藥物的毒性反應帶來的角膜損害。激素的使用，以能控制炎癥的最低濃度和最少滴數(shù)為原則。使用免疫調(diào)節(jié)劑，重視心理治療，利于康復和預防復發(fā)。

單純皰疹病毒（herpes sinplex virus hsv）角膜感染稱單純皰疹病毒性角膜炎（herpes sinplex keratitis hsk）。它是當今世界上危害嚴重的感染性眼病之一，發(fā)病率占角膜病的首位。其表現(xiàn)多種類型，易復發(fā)，往往因反復發(fā)作而嚴重危害視功能，是眼科醫(yī)生普遍感到棘手的眼病。筆者于1996～2001年綜合治療復發(fā)性單皰病毒性角膜炎（hsk）85例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 顧性總結(jié)復發(fā)性hsk85例，男48例，女37例，年齡18～57歲，以25～50歲居多。病史4個月～12年不等，初診視力:手動～0.6。臨床類型:樹枝狀及地圖狀角膜炎45例，角膜葡萄膜炎22例，盤狀角膜實質(zhì)炎14例，壞死性角膜基質(zhì)炎4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷 根據(jù)發(fā)病誘因及發(fā)病病程、角膜典型病灶、感覺消退或消失及抗生素治療無效等特點做出診斷 ［1］ 。通過熒光素染色在裂隙燈檢查所見的病變形態(tài)進行分型。

1.2.2 治療 樹枝狀及地圖狀角膜炎:早期的治療以抗病毒為主，局部給0.1%無環(huán)鳥苷眼水或1%病毒唑眼水點眼，病毒唑結(jié)膜下注射。素高捷眼膏、貝復舒眼水等點眼以促進潰瘍面修復。全身給病毒唑肌肉注射或靜脈滴注，阿昔洛韋口服。盤狀角膜實質(zhì)炎及角膜葡萄膜炎:給有效抗 病毒聯(lián)合低濃度的激素點眼（0.01%地塞米松，每天3次）和散瞳治療。壞死性角膜基質(zhì)炎4例的治療除了抗病毒、抗炎、散瞳外，清除病灶壞死組織，對3例角膜頻臨穿孔難以修復者，分別作板層角膜移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)結(jié)膜瓣遮蓋。根據(jù)病人的不同需求，部分配合中藥治療、心理治療、口服免疫增強劑左旋咪唑、干擾素注射以預防復發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 療效判定 治愈:刺激癥狀消失，角膜潰瘍修復，熒光素染色（-），實質(zhì)浸潤吸收，水腫、后彈力層皺褶消退。角膜厚度恢復正常，kp（-）或色素性，閃光（-）。基本治愈:刺激癥狀基本消失，角膜潰瘍修復，熒光素染色（-）或上皮粗糙點染，實質(zhì)浸潤、水腫、后彈力層皺褶基本消退。角膜kp（-）或極少量，閃光（-）。

2.2 治療結(jié)果 根據(jù)不同類型的hsk采用不同的方法進行治療，經(jīng)過14～45d（平均18.5d）的治療，85例復發(fā)性hsk中95%得到治愈（包括基本治愈），視力有明顯的提高。隨訪2年復發(fā)18例，占21%，其中5例多次復發(fā)。

3 討論

3.1 抗病毒藥在hsk不同病變階段的應用 抗病毒藥有廣譜抗病毒藥物和選擇性抗hsv藥物，本組主要使用0.1%無環(huán)鳥苷（正大捷普）眼水，無環(huán)鳥苷（acv）又名阿昔洛韋，是一種選擇性抗hsv藥物，化學性質(zhì)穩(wěn)定，能進入前房，穿透腦屏障，抗病毒效力是阿糖胞苷的2倍，皰疹凈的10倍 ［2］ ，是現(xiàn)有抗hsv中作用最強者。acv在hsk的不同類型及病變階段使用有別，樹枝狀及地圖狀角膜淺層炎癥的早期應迅速控制炎癥，防止炎癥擴散至深層，0.1%acv滴眼一般為1次/2h，病變可在1～2周內(nèi)得到控制。在深層炎癥如盤狀角膜實質(zhì)炎及hsk的恢復期，acv滴眼的次數(shù)要略少于淺層炎癥。抗病毒藥物的長期點眼并不能防止復發(fā)，對長期局部使用抗病毒藥應權(quán)衡利弊，特別應注意對局部所造成的副作用，如上皮毒性和創(chuàng)傷預后延遲 ［3］ 。

3.2 激素在hsk的合理使用 深層hsk的發(fā)病并非病毒的持續(xù)存在，而是一種宿主對hsk抗原的免疫反應 ［4］ 。激素具有抗炎、抗免疫、抗毒素的作用，抑制角膜實質(zhì)層的抗原抗體反應。本組病例對hsk實質(zhì)型、角膜葡萄膜炎型，在使用有效的抗病毒藥物的同時聯(lián)合低濃度激素點眼，0.01%的地塞米松點眼，每日3次，使炎癥過程明顯縮短，利于角膜透明度的恢復，由于激素可促進病毒復制，也可促使角膜表面的病毒向深層穿透，也能增強膠原酶的活性，加速角膜基質(zhì)層的溶解，使?jié)儛夯诩に攸c眼時，必須密切觀察角膜上皮的情況，淺層和潰瘍型的hsk禁止局部使用激素。過多的使用激素點眼也可以誘發(fā)激素性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障，其發(fā)病率與激素點眼的濃度和時間成正比，因此在hsk中激素點眼以能夠控制炎癥的最低濃度和最少次數(shù)為原則。

3.3 預防hsk的復發(fā) 潛伏感染是hsk的重要特征，全身或局部的免疫功能遭到破壞時，潛伏的hsv再度活化，導致復發(fā) ［5］ 。文獻報道復發(fā)組在2年內(nèi)復發(fā)占50%，9年內(nèi)復發(fā)占85% ［1］ 。hsk的危害在于炎癥的反復發(fā)作和長期不愈。

3.3.1 選擇有效的免疫調(diào)節(jié)劑 左旋咪唑（leremisole lms）是一種特異性免疫調(diào)節(jié)劑，當機體的t淋巴細胞和巨噬細胞的功能低下時，將能起到功能恢復至正常水平，使機體的細胞免疫反應和抗病毒能力增強 ［2］ 。本組病人選擇性使用左旋咪唑口服，采用間歇療法，療程為2～3個月，部分 病人給予干擾素治療。

3.3.2 中藥輔助治療 化學抗病毒藥物對控制角膜的病變有一定的療效，但對潛伏病毒無明顯作用，因而不能有效的控制和減少hsk的復發(fā)。近年來很多眼科界學者開始重視中草藥在治療hsk方面的作用。國內(nèi)夏氏眼部滴馬錢子堿眼液，口服板藍根復方制劑治療hsk獲得可喜的療效，不僅明顯縮短了病程，而且復發(fā)率也大大降低。楊玉霞等應用中藥對hsk抗復發(fā)作用的臨床觀察也證明了中藥抗復發(fā)的作用不低于干擾素和聚肌胞，優(yōu)于皰疹凈 ［6］ 。根據(jù)中醫(yī)調(diào)節(jié)的理論，扶正驅(qū)邪法防治hsk復發(fā)，本組病人在使用acv抗病毒治療的基礎上，部分結(jié)合口服復方板藍根片或清開靈膠囊，部分采用中醫(yī)辨證施治，從平均治愈時間及2年內(nèi)復發(fā)率分析，中藥在縮短病程和防治hsk復發(fā)有一定的輔助作用。

3.3.3 心理治療的必要性 精神壓抑所引起的免疫功能低下常常是hsk的誘因，其細胞免疫功能低下已從臨床上得到證實。近來心理學家發(fā)現(xiàn)對未來美好的想象可改善機體免疫功能 ［4］ 。為此我們對hsk患者在給藥物治療的同時，注重其心理治療，對疾病的發(fā)生發(fā)展及預后盡可能詳盡地與患者進行分析治療，使其對病情轉(zhuǎn)歸有所認知，信任與配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和能力，有利于康復和有效地預防hsk的復發(fā)。（實習編輯：小雨）