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什么是風濕性心臟瓣膜病王江陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院

二尖瓣狹窄的有效治療方法是施行外科手術，擴大狹窄的瓣口，解除或減輕血流從左心房進入左心室的機械性梗阻，改善心臟和肺循環(huán)的血流動力學，或切除損壞嚴重的二尖瓣，替換以人工二尖瓣。

二尖瓣狹窄的有效治療方法是施行外科手術，擴大狹窄的瓣口，解除或減輕血流從左心房進入左心室的機械性梗阻，改善心臟和肺循環(huán)的血流動力學，或切除損壞嚴重的二尖瓣，替換以人工二尖瓣。但手術未能消除風濕感染病因，大多數(shù)病人術后心房顫動也未能消失。

手術適應證：二尖瓣狹窄病人臨床上呈現(xiàn)癥狀者均應考慮施行外科手術治療。心功能ｉ級的病人可先預防風濕熱發(fā)作，適當限制體力活動，日常生活注意衛(wèi)生習慣而暫緩手術。心功能ⅱ～ⅲ級的病人宜施行手術治療且療效良好。心功能ⅳ級病人手術危險性雖較大，但經(jīng)臥床休息和內(nèi)科治療，控制心力衰竭，病情改善后即宜施行手術治療。肺動脈高壓病例仍可考慮施行手術治療。體循環(huán)周圍栓塞在取除動脈內(nèi)血栓后即應施行手術治療。腦血管栓塞則需等待數(shù)周，病情穩(wěn)定后施行手術。風濕熱復發(fā)和細菌性心內(nèi)膜炎宜延緩外科治療。急性肺水腫和大量咯血經(jīng)內(nèi)科治療未能控制者應考慮急癥手術。二尖瓣狹窄的孕婦宜在妊娠早期施行手術治療，以免妊娠后期循環(huán)血容量增多時加重心臟負擔。伴有輕度功能性三尖瓣關閉不全者宜施行二尖瓣擴張分離術，術后三尖瓣關閉不全一般可自行改善或消失。功能性三尖瓣關閉不全程度重或有三尖瓣器質(zhì)性病變者則需在解除二尖瓣狹窄同時作三尖瓣整復術。

手術發(fā)展史：cutler與levine于1902年首先經(jīng)左心室心尖部插入特制彎刀切開二尖瓣狹窄。1925年souttar經(jīng)左心耳途徑用手指分離擴大二尖瓣瓣口。1947～1948年harken，bailey，brock等先后經(jīng)左心耳行閉式二尖瓣交界擴張分離術，療效良好。1954年neptune和bailey又報道經(jīng)右胸房間溝切口施行二尖瓣交界分離術。這個手術途徑可避免術中手指觸動左心耳內(nèi)血栓以致破碎脫落，應用于心房顫動的病人可減低栓塞的并發(fā)率。1954～1960年beck，glenn，logan，turner，tｕbbs等先后研制二尖瓣機械擴張器，經(jīng)左心房或左心室小切口插入瓣膜區(qū)，在左心房內(nèi)手指的指引下擴大瓣口，提高治療效果。957年起lillehei，merendino，bailey等在體外循環(huán)下施行二尖瓣病變直視手術，對二尖瓣狹窄病例既可準確地分離瓣膜交界和腱索粘連，擴大瓣口，改善瓣葉活動度，又可剝除瓣膜鈣化病變和心房內(nèi)血栓，治療效果比閉式二尖瓣交界擴張分離術更為滿意，又可防止發(fā)生栓塞，但設備條件要求較高，耗用的人力較多，醫(yī)療費用較大。1961年starr，edwards首先施行人工二尖瓣替換術取得成功，這樣對于瓣膜高度硬變、鈣化的重度二尖瓣狹窄病人，亦可施行外科手術治療。

手術方法的選擇：閉式二尖瓣擴張分離術：用二尖瓣擴張器分離瓣膜粘連，擴大瓣口，操作比較簡單，療效較好，目前國內(nèi)大多數(shù)二尖瓣狹窄病例仍應用這種手術方法。閉式手術適用于單純二尖瓣狹窄，瓣膜病變屬隔膜型，瓣葉增厚不明顯，活動度較好的病例。懷疑左心房內(nèi)有血栓者宜采用右前胸切口，經(jīng)房間溝于左心房內(nèi)插入手指及擴張器。閉式二尖瓣擴張分離術亦適于并有輕度功能性三尖瓣關閉不全、三尖瓣病變無需處理的病例。

直視二尖瓣交界切開術：適用于各型二尖瓣狹窄病例。由于可以準確地切開融合的瓣膜交界，分離瓣下腱索及乳頭肌粘連，取除鈣質(zhì)和左心房內(nèi)血栓，療效最為滿意。但目前在我國由于醫(yī)療條件限制，直視手術大多應用于左心房內(nèi)有血栓、二尖瓣再狹窄、高度懷疑伴有二尖瓣關閉不全可能需施行瓣膜替換術的病例，以及并有重度功能性三尖瓣關閉不全或器質(zhì)性三尖瓣病變需同期糾治的病例。

人工瓣膜替換術：適用于瓣膜嚴重損壞和伴有中等度以上二尖瓣關閉不全的病例。并有重度三尖瓣關閉不全的病例則需同時施行三尖瓣整復術或替換術。（實習編輯：權小龍）