心肌梗死主要是lv的病變,但可延伸至右心室(rv)或心房.rv梗死常常由右冠狀動(dòng)脈或占優(yōu)勢(shì)的左回旋支閉塞引起,特征是rv充盈壓高,通常伴重度三尖瓣反流和心排血量降低,大約半數(shù)下壁心肌梗死者出現(xiàn)不同程度的rv功能不全,10%~15%有血流動(dòng)力學(xué)異常.任何下后壁心肌梗死伴頸靜脈壓升高而血壓低或休克者均應(yīng)考慮有rv功能不全。
心臟繼續(xù)泵血的能力直接與心肌損害的范圍有關(guān),死于心源性休克者梗死面積常達(dá)到或超過(guò)左室質(zhì)量的一半,或者新梗死結(jié)合瘢痕超過(guò)左室質(zhì)量的一半.前壁梗死比下后壁梗死范圍大,預(yù)后差,常由左冠狀動(dòng)脈樹(shù)尤其是前降支閉塞引起,而下后壁梗死反映了右冠狀動(dòng)脈或占優(yōu)勢(shì)的左回旋支動(dòng)脈的閉塞。
透壁性梗死累及自心外膜至心內(nèi)膜心肌的全層,常見(jiàn)的特征是心電圖上有異常q波,非透壁性或內(nèi)膜下梗死不貫穿整個(gè)室壁,僅引起st段和t波異常.心內(nèi)膜下梗死常侵及心肌的內(nèi)1/3,此處室壁張力最高,心肌血流最易受循環(huán)改變的影響,此型心肌梗死也可繼發(fā)于長(zhǎng)時(shí)間的低血壓.由于臨床上不能準(zhǔn)確地確定壞死的穿壁深度,最好把心肌梗死分為q波和非q波二種，心肌破壞的量可由ck升高的程度和持續(xù)時(shí)間來(lái)估計(jì)。
癥狀和體征
約2/3的病人在發(fā)病前數(shù)天至數(shù)周有先兆癥狀；包括不穩(wěn)定性或惡化型心絞痛,氣短或疲乏.急性心肌梗死的初發(fā)癥狀常是深部,胸骨下內(nèi)臟痛,描述為隱痛或壓迫感,通常放射至背,下頜或左臂.疼痛與心絞痛不適相似,但常更嚴(yán)重,持續(xù)更長(zhǎng),休息或硝酸甘油幾乎不緩解,或僅暫時(shí)緩解.然而,不舒適也可很輕微,可能20%的急性心肌梗死病人無(wú)痛或未被病人認(rèn)為是疾病.女性可有不典型的胸部不適,老年人更多地訴述呼吸困難而不是缺血型胸痛.嚴(yán)重發(fā)作時(shí),病人憂慮,可有瀕死感.也可出現(xiàn)惡心,嘔吐,尤其是下壁心肌梗死.lv衰竭,肺水腫,休克或嚴(yán)重心律失常的癥狀也可很明顯。
體檢時(shí),病人常處于嚴(yán)重疼痛,不安,憂慮狀態(tài),伴皮膚蒼白,濕冷.可有明顯的周圍或中央性發(fā)紺,脈纖細(xì),血壓多變,如不發(fā)生心源性休克,許多病人開(kāi)始有不同程度的高血壓。
心音常有些遙遠(yuǎn),第四心音普遍存在,心尖區(qū)可聞及柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音(反映了乳頭肌功能不全),開(kāi)始就聽(tīng)到摩擦音或更響亮的雜音提示先前就有心臟病或提示其他診斷,心肌梗死癥狀出現(xiàn)后幾小時(shí)內(nèi)聽(tīng)到摩擦音少見(jiàn),如有則表明可能是急性心包炎而不是心肌梗死.摩擦音常短暫存在,多見(jiàn)于q波性心肌梗死后2~3天。
并發(fā)癥
心律失常見(jiàn)于90%以上的心肌梗死病人(參見(jiàn)第205節(jié)).心動(dòng)過(guò)緩或室性異位搏動(dòng)(veb)見(jiàn)于心肌梗死的早期,傳導(dǎo)障礙表明損及竇房結(jié),房室結(jié)和特殊的傳導(dǎo)組織.致命性心律失常是最初72小時(shí)的主要死亡原因,包括起源于任何部位的心動(dòng)過(guò)速,心率足夠快以致心排血量減少,血壓下降；莫氏ⅱ型或ⅱ度,ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯；室性心動(dòng)過(guò)速(vt)和心室顫動(dòng)(vf).寬qrs波的完全性心臟傳導(dǎo)阻滯(心房激動(dòng)不能到達(dá)心室,室率慢)不常見(jiàn),常提示大面積前壁心肌梗死；窄qrs波的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常提示下壁或后壁梗死.心搏停止少見(jiàn),除非作為進(jìn)行性lv衰竭和休克的終末表現(xiàn)。
竇房結(jié)功能障礙受下列因素影響：竇房結(jié)動(dòng)脈的起源(即左或右冠狀動(dòng)脈),閉塞的部位,先前存在竇房結(jié)病變的可能性,尤其是老年人.除非心率慢于50次/分,一般竇性心動(dòng)過(guò)緩無(wú)臨床意義.持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速常是不祥預(yù)兆,反映了lv衰竭和低心排血量,還應(yīng)尋找其他原因(如敗血癥,甲狀腺功能亢進(jìn))。
房性心律失常包括房性異位搏動(dòng)(aeb),心房顫動(dòng)和心房樸動(dòng)(比心房顫動(dòng)少見(jiàn)),見(jiàn)于約10%的心肌梗死病人,可能反映了lv衰竭或右房梗死.陣發(fā)性房速不常見(jiàn),這些病人先前多曾有房速發(fā)作。
最初24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常是短暫的,危險(xiǎn)因素包括年齡＞70歲,心衰,以前心肌梗死病史,大范圍前壁梗死,心房梗死,心包炎,低鉀血癥,低鎂血癥,慢性肺部疾病和低氧血癥.溶栓治療減少了發(fā)生率,反復(fù)的陣發(fā)性房顫是一個(gè)不良的預(yù)后征象,他增加了系統(tǒng)栓塞的危險(xiǎn)。
房室傳導(dǎo)阻滯中,房室傳導(dǎo)的可逆性改變---伴p-r延長(zhǎng)的莫氏ⅰ型傳導(dǎo)異?；蛭氖犀F(xiàn)象相對(duì)常見(jiàn),尤其是下壁---隔面梗死累及到lv后壁的血供時(shí),該部有支配房室結(jié)的分支.這些紊亂常呈自限性.對(duì)阻滯類型的心電圖診斷很重要,進(jìn)展成完全性心臟傳導(dǎo)阻滯少見(jiàn).伴心搏脫落的真性莫氏ⅱ型或qrs波群寬而慢的房室傳導(dǎo)阻滯常是廣泛前壁心肌梗死的不祥的并發(fā)癥。
室性心律失常常見(jiàn),veb見(jiàn)于大多數(shù)心肌梗死病人,但并不能成為治療依據(jù).原發(fā)性vf出現(xiàn)在心肌梗死后最初幾小時(shí)內(nèi),遲發(fā)性vf可能伴有持續(xù)的或后期的心肌缺血,如伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化則是預(yù)后差的標(biāo)志.室性心律失常反映了缺氧,電解質(zhì)紊亂或交感神經(jīng)活性過(guò)高。
心衰見(jiàn)于2/3的急性心肌梗死的住院病人,通常lv功能不全占優(yōu)勢(shì),表現(xiàn)為呼吸困難,肺底濕啰音,低氧血癥.臨床表現(xiàn)取決于梗死面積的大小,lv充盈壓的升高,以及心排血量減少的程度.lv衰竭時(shí),pao2 在應(yīng)用速效利尿劑(如呋噻米40mg靜注)前后的反應(yīng)有助于確定診斷：lv衰竭的pao2 降低在利尿后應(yīng)升高.死亡率直接隨lv衰竭的嚴(yán)重性而變化。
rv梗死的表現(xiàn)包括rv充盈壓升高,頸靜脈怒張,肺野清晰和低血壓.右胸前導(dǎo)聯(lián)(v4r)st段抬高1mm高度提示rv梗死,rv梗死并發(fā)lv梗死則死亡率增加。
低氧血癥常見(jiàn)于急性心肌梗死,常繼發(fā)于伴有肺通氣/灌注關(guān)系改變的左房壓升高,肺間質(zhì)水腫,肺泡塌陷及生理性分流的增加.50~70歲的病人,臥床休息時(shí)的正常pao2 大約為82±5mmhg。
急性心肌梗死的低血壓是由于心室充盈減少或繼發(fā)于大面積心肌梗死的收縮力喪失所致.lv充盈減少最常見(jiàn)的原因是靜脈回流減少,后者繼發(fā)于低血容量,尤其是接受強(qiáng)力袢利尿劑者,但也可能提示rv梗死.確定低血壓的原因有時(shí)需要經(jīng)皮插入球囊飄浮導(dǎo)管測(cè)定心內(nèi)壓力.如果系統(tǒng)性低血壓者左房壓低,給予晶體的液體負(fù)荷(0.9%或0.45%nacl溶液)是合適的,在監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)脈壓和左房壓的同時(shí),30分鐘內(nèi)給予200~400ml上述液體,如血壓上升,而左房壓僅輕微增加,提示低血容量的診斷.另一個(gè)指標(biāo)(如不能測(cè)心內(nèi)壓力)是：血壓升高,臨床改善而沒(méi)有肺充血也提示為低血容量。
心源性休克的死亡率≥65%,特征是低血壓,心動(dòng)過(guò)速,尿量減少,意識(shí)障礙,大汗及肢端發(fā)冷,最常見(jiàn)于廣泛前壁梗死和lv功能性心肌喪失＞50%者。
心肌梗死后可再缺血.心肌梗死的胸痛一般在12~24小時(shí)內(nèi)消退,任何殘存的或后來(lái)的胸痛都可能代表心包炎,肺栓塞或其他并發(fā)癥(如肺炎,胃癥狀,再缺血)，再缺血通常伴有心電圖上st-t的可逆性改變,血壓可升高.1/3沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛的病人存在有無(wú)痛性缺血(心電圖改變而無(wú)疼痛),連續(xù)的梗死后缺血的證據(jù)提示更多的心肌有梗死的危險(xiǎn)。
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