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小兒骨結(jié)核是怎么引起的 丁可  四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

【概述】

肘關(guān)節(jié)結(jié)核在上肢三大關(guān)節(jié)中居首位，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的0.92%，患者以青壯年最多，男女病人和左右側(cè)大致相等。有報(bào)告同一病人雙側(cè)肘關(guān)節(jié)均受累。多數(shù)病人合并其他器官結(jié)核。

【臨床表現(xiàn)】

肘關(guān)節(jié)結(jié)核與其他關(guān)節(jié)一樣發(fā)病緩慢，初起時(shí)癥狀輕，主要表現(xiàn)是疼痛、局部腫脹、壓痛、活動(dòng)功能受限。單純骨結(jié)核多于尺骨鷹嘴，次為肱骨外膜。腫脹與壓痛只限于病變部位。鷹嘴結(jié)核寒性膿腫見(jiàn)于其附近。外踝結(jié)核膿腫可沿伸肌間隙向前臂流注。單純滑膜結(jié)核較少見(jiàn)，在關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)在腫脹，輕度腫脹首先出現(xiàn)肘三頭肌妥內(nèi)外側(cè)，肱骨內(nèi)、外踝和尺骨鷹嘴間凹陷處變?yōu)轱枬M。肘關(guān)節(jié)周?chē)鷫和磸V泛。病變發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，腫脹和壓痛加重，患肢常呈梭形腫脹，多有膿腫竇道形成。關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更加受限，破壞嚴(yán)重的全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生病理性脫位。當(dāng)肘關(guān)節(jié)病變治愈時(shí)，關(guān)節(jié)多強(qiáng)直于非功能位。

【輔助檢查】

x線攝片單純滑膜結(jié)核顯示局部骨質(zhì)疏松和軟組織腫脹。在鷹嘴或外踝中心型結(jié)核，可見(jiàn)死骨形成。若病變累及鄰近骨干，可見(jiàn)骨膜性新骨形成。早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣局限性骨質(zhì)破壞，或輕度關(guān)節(jié)軟骨下骨板模糊。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)軟骨下骨板廣泛模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄。竇道繼發(fā)感染骨質(zhì)顯示硬化。

【病理改變】

肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)屬于滑車(chē)型關(guān)節(jié)，由三根骨骼構(gòu)成，及肱骨遠(yuǎn)端與其兩踝，尺骨近端及其半月切跡和橈骨小頭。它們構(gòu)成包含在一個(gè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)的三個(gè)關(guān)節(jié)面；肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和近端的尺橈關(guān)節(jié)。上述三個(gè)關(guān)節(jié)面均由一層薄的關(guān)節(jié)囊覆蓋，其后方不及前方堅(jiān)固。

關(guān)節(jié)借助堅(jiān)固的韌帶與肌肉(肱肌、肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌等)以加強(qiáng)穩(wěn)定。

關(guān)節(jié)的主要功能為屈、伸前臂和前臂旋前與旋后活動(dòng)。

【診斷】

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和x線表現(xiàn)不難作出診斷。

【并發(fā)癥】

合并其他器官結(jié)核。

【治療措施】

一.單純滑膜或骨結(jié)核用石膏托將肘關(guān)節(jié)固定90°屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)中立位，直至肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣、疼痛消失為止，每日取下石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2～3次。單純骨結(jié)核特別位于關(guān)節(jié)外者，應(yīng)及早手術(shù)清除。單純滑膜結(jié)核，可關(guān)節(jié)內(nèi)注射inh治療，均經(jīng)肱骨外髁和橈骨小頭間或肘關(guān)節(jié)后側(cè)尺骨鷹嘴和肱骨滑車(chē)間注入。

二.滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核保守治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)可實(shí)行手術(shù)治療。

1.肘關(guān)節(jié)單純滑膜結(jié)核治療經(jīng)肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑在肘關(guān)節(jié)后方“s”切口或直切口。肱三頭肌妥作舌狀向下翻轉(zhuǎn)在肘關(guān)節(jié)水平向肱骨內(nèi)、外上踝切開(kāi)，將伸、屈肌總妥分別自肱骨內(nèi)、外上踝行骨膜下剝開(kāi)，顯露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，橈骨環(huán)形韌帶，橈骨環(huán)形韌帶及關(guān)節(jié)囊。屈曲肘關(guān)節(jié)于90°，切斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，環(huán)形韌帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜，進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。

將肱尺、肱橈和上尺橈關(guān)節(jié)后方的增厚和水腫的滑膜切除，并刮除軟骨邊緣的肉芽組織。進(jìn)一步屈曲肘關(guān)節(jié)至120°左右，切除肘關(guān)節(jié)前方的滑膜及壞死組織。

沖洗局部，將切斷的側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶關(guān)節(jié)囊和三頭肌健縫合。石膏托固定3周后開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.單純骨結(jié)核的治療

無(wú)明顯死骨中必型或邊緣型骨結(jié)核未累及肘關(guān)節(jié)者，先行非手術(shù)治療，如療效不好可根據(jù)骨病灶的部位，采取不同的手術(shù)切口。

(1)尺骨后側(cè)正中直切口切口鷹尺膜后，行病灶清除，術(shù)畢按層縫合，石膏托固定3周。

(2)肱骨內(nèi)踝切口肘關(guān)節(jié)屈曲90°，經(jīng)過(guò)內(nèi)上踝的頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4cm的內(nèi)側(cè)切口。在肱骨內(nèi)上踝后方尺神經(jīng)溝內(nèi)，游離尺神經(jīng)，并向后牽開(kāi)。在內(nèi)上踝前方把所有的軟組織剝離，用小骨鑿將內(nèi)上踝鑿下，將其與屈肌總妥一并向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，注意保護(hù)好由屈肌外側(cè)緣進(jìn)入支配前臂屈肌群的正中神經(jīng)分支。這時(shí)切開(kāi)關(guān)節(jié)囊可清除肱骨內(nèi)上踝病灶。正中神經(jīng)在關(guān)節(jié)前方通過(guò)，要加注意。

(3)肱骨外踝切口經(jīng)外上踝的頂點(diǎn)作一關(guān)節(jié)上下各4～5cm外側(cè)切口。顯露外上踝的頂點(diǎn)，在肱三頭肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌與肱橈肌之間的間隙，從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)逐步顯露。切口聽(tīng)近側(cè)要注意橈神經(jīng)，將伸肌總腱在外上踝行骨膜下剝離，并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露肱橈關(guān)節(jié)，保護(hù)好進(jìn)入旋后肌橈神經(jīng)深支。將肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌行骨膜下剝離，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)部分。

3.肘關(guān)節(jié)叉狀切除術(shù)適于晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核的12歲以上病人。

采用肘關(guān)節(jié)后側(cè)途徑。肱骨下端和尺橈骨上端總切除范圍2～4cm，如過(guò)少關(guān)節(jié)活動(dòng)不好，切除過(guò)多影響伸、屈肌總腱的附著點(diǎn)，而致術(shù)后關(guān)節(jié)松馳而不穩(wěn)定。

橈骨頭全部切除，但應(yīng)保留肱三頭肌附著點(diǎn)的橈骨粗隆，尺骨上端應(yīng)保留喙突和部分鷹嘴，作為肱前肌和肱三頭肌的附著點(diǎn)。

骨端切除后再將軟組織病變清除，沖洗創(chuàng)口呵由鷹嘴向肱骨下端不同方向鉆入克氏兩根，以保持骨端間1～1.5cm的間隙，針尾留在皮外，以便術(shù)后拔除。

術(shù)后石膏托固定3周。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）