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惡性骨腫瘤癥狀王冰北京大學第一醫院

一、術前準備

1、病人準備

①病人術前3天進無渣流質飲食。

②術前2天預防性應用咖啡酸等止血藥。此類藥物具有降低血管通透性，提高凝血功能、縮短出血和凝血時間的作用。

③術前1天服緩瀉劑。

④術前3h清潔灌腸。術前做好病人的心理疏導，使病人以平穩的心態接受手術。

2、麻醉準備

骶骨腫瘤手術均采用全身低溫麻醉和控制性降壓。通常采用冰浴法和變溫毯法。①冰浴法術前在手術床面自下而上鋪電熱毯、中單、毛巾被、橡皮袋、中單。②變溫毯法只鋪變溫毯和中單。麻醉后行橈動脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺，監測病人平均動脈壓和中心靜脈壓的變化，為術中降壓提供可靠的依據。術中微量泵靜注硝普鈉或酚妥拉明控制降壓。

3、體位準備

為兼顧術中顯露處理腫瘤血管(前路)，切除骶骨腫瘤的血供(后路)，病人右側臥位，肩下墊40cm×25cm×25cm的軟枕，雙上肢平行置于托手架上，下腹部不做任何固定。消毒時先將病人側俯臥位消毒背部皮膚至右側的腋中線，上至肩胛下角，鋪無菌中單；然后病人平臥消毒腹部皮膚至右側的腋前線，上至乳頭線，鋪無菌中單；再消毒左下肢后用無菌襪套包裹。手術時先將病人腋下的軟枕向前移動10cm，使病人傾斜45°仰臥位，行前路手術；腹主動脈阻斷后，再將軟枕及病人向后移動20cm，使病人向前傾斜，取45°俯臥位，行后路手術。這種根據手術的不同階段而采取不同體位的方法，既可以使術野清晰，暴露完全，又保證術野無菌。

二、術中配合

1、降溫配合

降溫前連接各種監護儀，電極用皮膚保護膜覆蓋，以免浸水后脫落；冰浴時病人呈頭高位，以免浸濕耳部，膝部墊高，以免因溫度較低造成病人關節損傷。病人胸前及會陰處遮蓋治療巾，防止冰塊直接接觸皮膚而引起室顫。降溫時先取小塊冰在病人胸前擦試，觀察病人對冷刺激的反應，病人有雞皮疙瘩出現，證明麻醉深度不夠，需加深麻醉；若病人無反應，則可降溫。降溫時將橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身體大部分浸浴在冰水中，接觸面積大，降溫迅速，身體深部的溫度開始下降緩慢，10min后下降迅速。體溫下降與病人的胖瘦、體形及室溫、麻醉的深度有關，因此應根據不同情況控制冰浴的時間。出浴后迅速用毛毯將水跡輕輕蘸干，避免損傷病人的皮膚。術中維持鼻咽溫34℃。術中輸入適量冷液體，有助于維持術中低溫，如輸入4℃的庫血1 000 ml/h病人的體溫可下降3～6℃。術后復溫時將液體和血液放入35℃水中加溫，不可超過38℃，以防發生溶血及輸液反應。大量輸庫血后因濾器內的微聚物可阻塞血流，需及時更換輸血器，監測pct、bt、ct、血氣及電解質。術后復溫使用電熱毯，最高溫度不宜超過45℃，同時在病人腹股溝、腋下、頸靜脈處使用熱水袋加速復溫，但應注意復溫時因局部組織溫度較低，末梢循環差，復溫過快、過高均可使局部組織燙傷，甚至壞死。變溫毯是通過水箱內循環水的溫度和與病人體表接觸，達到降溫和復溫的目的，降溫、復溫時均受到病人與變溫毯接觸面積大小的影響，故速度慢。

2、器械護士配合

骶骨腫瘤手術應備好開腹器械和脊椎器械。前路行左下腹斜切口，切開腹壁肌肉，沿腹膜及輸尿管向右側鈍性剝離，顯露左側髂內動脈，10號線結扎，游離腹主動脈，套入阻斷帶備用；再結扎骶中動脈，游離腫瘤前面。后路自第5腰椎至尾骨處做“工”字形切口，切開皮膚、逐層剝離，顯露骶椎棘突，咬骨鉗去除骶椎棘突及椎板，顯露骶管及骶神經，手術醫生仔細分清每根神經，盡量保留雙側第3骶神經，以防病人術后大小便失禁，其余神經若被腫瘤侵犯可連同腫瘤一并切除，骶骨殘斷表面用骨臘止血。器械護士需根據手術方法密切配合。

3、巡回護士配合

開放兩條靜脈通路，分別使用20號、16號套管針，保證術中及時輸血、輸液，密切觀察病人的體溫、血壓及中心靜脈壓的變化。硝普鈉劑量一般為每分鐘0.5～0.8μg/kg，以血壓降低控制在術前血壓的30%～40%，老人和有心血管疾病者應慎重，低血壓時腎臟的有效循環血量減少，尿的形成減少，可能造成腎臟功能衰竭，為此應隨時觀察尿量，維持尿量每小時不少于0.5-1 ml/kg。

三、討論

1、正確的輸血輸液

骶骨腫瘤手術范圍大，術中失血多，需輸入大量的庫血，可能引起諸多并發癥，如枸櫞酸中毒、低鈣血癥、酸堿平衡紊亂、高鉀血癥、傳染性肝炎。又因庫血中喪失血小板，大量輸入易產生出血傾向，因此術前10天病人進行自體備血，術中行血液稀釋時需維持血紅蛋白在7或8 g以上。針對每個環節的護理措施是：臺上應備好各種止血物品，如：止血敷料、明膠海綿、熱鹽水紗墊；術中密切觀察尿量、尿色的變化，及時了解術中所用紗布的量，同麻醉醫生一起估計病人的出入量，并相應調節輸血、輸液量的速度。

2、控制血壓

術野積血可使病灶及周圍的組織解剖關系辨認不清而增加手術的難度，因此減少術中失血，為手術提供便利的條件，保障病人的安全，是此類手術的關鍵問題之一。解決的手段主要是術中控制性降壓，通常采用藥物和吸入安氟醚使血壓下降。在滿足手術的前提下，防止血壓下降過快，以維持有效組織灌注，腫瘤切除后應停止降壓，使血壓回升到原來水平，充分止血，以免術后繼發出血。術后搬動病人時應注意觀察病人的血壓及引流袋的引流量，及時補充血容量。（責任編輯：小雨）