黑熱病又稱內臟利什曼病是由杜氏利什曼原蟲引起、經白蛉傳播的慢性地方性傳染病。臨床上以長期不規(guī)則發(fā)熱、進行性脾腫、消瘦、貧血、白細胞減少及血漿球蛋白增高為特征。

[病原學]

杜氏利什曼原蟲錐蟲科利什曼原蟲屬、細胞內寄生的鞭毛蟲。與人體致病有關的四種利什曼原蟲屬在形態(tài)上無差異而在致病性與免疫學特性上有差異，熱帶利什曼原蟲和墨西哥利什曼原蟲引起皮膚利什曼原蟲病（即“東方癤”）；巴西利什曼原蟲引起鼻咽粘膜利什曼原蟲病；杜氏利什曼原蟲主要寄生于內臟網狀-內皮系統(tǒng)，引起黑熱病。

杜氏利什曼原蟲生活史分前鞭毛體和無鞭毛體。前者見于白蛉消化道，在22~25℃培養(yǎng)基中，呈紡錘形，前端有一游離鞭毛，其長度與體長相仿，約11×16μm。利杜體見于人和哺乳動物細胞內，在37℃組織培養(yǎng)中，呈卵園形，大小約4.4×2.8μm。

當雌性白蛉叮咬受染動物和患者時，將血中利杜體吸入白蛉胃中，2~3日后發(fā)育為成熟前鞭毛體，并行迅速二分法分裂繁殖，1周后前鞭毛體大量聚集于白蛉口腔及口器，當其叮咬人或動物時前鞭毛體即侵入體內，鞭毛脫落成為無鞭毛體（利杜體）。

[流行病學]

（一）傳染源

患者與病犬為主要傳染源。皖北和豫東以北平原地區(qū)以患者為主；西北高原山區(qū)以病犬為主。

（二）傳播途徑

中華白蛉是我國黑熱病主要傳播媒介，主要通過白蛉叮咬傳播，偶可經破損皮膚和粘膜、胎盤或輸血傳播。

（三）人群易感性

人群普遍易感，病后有持久免疫力。健康人也可具有不同程度的自然免疫性。

（四）流行特點

本病分布較廣，中國、印度、孟加拉、西亞、地中海地區(qū)、東非及拉丁美洲有發(fā)現(xiàn)。我國流行于長江以北17個省市自治區(qū)。因起病緩慢，發(fā)病無明顯季節(jié)性。10歲以內兒童多見，男性較女性多見。農村較城市多發(fā)。

[發(fā)病機理與病理變化]

當受染白蛉叮咬人時，將前鞭毛體注入皮下組織，少部分被中性粒細胞坡壞，大部被網狀內皮系統(tǒng)的巨噬細胞所吞噬并在其中繁殖、增生，隨血流至全身，破壞巨噬細胞，又被其它單核一巨噬細胞所吞噬，如此反復，導致機體單核巨噬細胞大量增生，以肝、脾、骨髓、淋巴結的損害為主。細胞增生和繼發(fā)的阻塞性充血是肝脾、淋巴結腫大的基本原因。由于脾功能亢進及細胞毒性變態(tài)反應所致免疫性溶血，可引起全血細胞減少，血小板顯著降低；患者易發(fā)生鼻衄、齒齦出血。由于粒細胞及免疫活性細胞的減少，所致機體免疫功能低下，易引起繼發(fā)感染。因網狀內皮系統(tǒng)不斷增生，漿細胞大量增加，所致血漿球蛋白增高，加之肝臟受損合成白蛋白減少，致使血漿白球蛋比值倒置。若腎臟受損可產生蛋白尿。

主要病變見于以下臟器：脾臟顯著腫大，重量可達4-5kg，被膜增厚，增生的巨噬細胞內含大量利杜體，漿細胞增生，可因脾內血流受阻充血、小動脈受壓，出現(xiàn)脾梗塞與脾功亢進。后期因纖維組織增生而使脾腫變硬。膽肝呈輕、中度腫大，被膜增厚，匯管區(qū)、肝竇內及枯否細胞內充滿大量利杜體以及漿細胞、淋巴細胞。肝小葉中心肝細胞受壓而萎縮，周圍肝細胞濁腫，或因缺血發(fā)生肝脂肪變性，或因結締組織增生導致肝硬化。骨髓組織極度增生呈暗紅色，脂肪組織明顯減少；巨噬細胞明顯增生，其中可見大量利杜體；中幼粒細胞異常增多，晚幼粒及分葉核粒細胞、嗜酸性粒細胞明顯減少；有核紅細胞增加；巨核細胞正常或減少，而血小板顯著減少。淋巴結腫大，皮質、髓質與竇道內可找到含利杜體的巨噬細胞，漿細胞增多。此外，扁桃體、肺、腎、胰腺、睪丸等組織內亦有巨噬細胞增生，并結找到利杜體。腎小球血管基底膜上可見免疫復合物沉積，提示可致免疫復合物性腎病。

[臨床表現(xiàn)]

潛伏期長短不一，平均3~6月（10日至9年）。早期發(fā)熱為主要癥狀，起病緩慢，癥狀輕而不典型，長期不規(guī)則發(fā)熱，約1/2~1/3病例呈雙峰熱型，即1日內有2次體溫升高（升降幅度超過1℃）。其它熱型可類似傷寒、結核、瘧疾或波浪熱（即布魯氏桿菌病）。發(fā)熱早期多持續(xù)3~5周后消退，數(shù)周后可再度升高，如此復發(fā)與間歇相交替，可持續(xù)一年以上。發(fā)熱時可伴畏寒、盜汗食欲不振、乏力，頭昏等癥狀。發(fā)熱雖持續(xù)較久，但仍能堅持一般勞動，是其特征。

病后3~6月典型癥狀逐漸明顯，長期不規(guī)則發(fā)熱，乏力、納差、消瘦和咳嗽等。可因貧血出血心悸、氣短及貧血貌，重癥可出現(xiàn)心臟擴大和心力衰竭。因小板減少等因素可有鼻衄、牙齦出血等出血傾向。脾臟呈進行性腫大，自2~3病周即可觸及，質地柔軟，以后隨病期延長脾腫逐漸明顯且變硬，半年可平臍，年余可達盆腔，若脾內栓寒或出血，則可引起脾區(qū)疼痛和壓痛，有時可聞及摩擦音。肝臟腫大稍晚，較脾腫輕，偶見黃疸和腹水，淋巴結呈輕、中度腫大，無明顯壓痛。

晚期患者（發(fā)病1~2年后）可因長期發(fā)熱營養(yǎng)不良，極度消瘦，致使患兒發(fā)育障礙。病情加重后皮膚有色素沉著，偶至肝硬化。亦可因脾功亢進，抵抗力降低，常并發(fā)肺炎、粒細胞缺乏癥、敗血癥等。此外，尚有皮膚型和淋巴結型黑熱病等，均可于病變部位找到利杜體。

[并發(fā)癥]

（一）繼發(fā)細菌性感染

易并發(fā)肺部炎癥、細菌性痢疾、齒齦潰爛、走馬疳等。

（二）急性粒細胞缺乏癥

表現(xiàn)為高熱、極度衰竭、口咽部潰瘍、壞死、局部淋巴結腫脹以及外周血象中粒細胞顯著減少，甚至消失。

[診斷與鑒別診斷]

（一）診斷

1．流行病學資料

流行區(qū)居住或逗留史，是否為白蛉活動季節(jié)。

2．臨床表現(xiàn)

起病緩慢，長期、反復不規(guī)則發(fā)熱，進行性脾腫、貧血、消瘦、白細胞減少等，而全身中毒癥狀相對較輕。

3．實驗室檢查

（1）全血細胞減少，白細胞多在1.5~3.0×108/l間，甚至中性粒細胞缺乏；貧血呈中度，血小板減少。

（2）血漿球蛋白顯著增高，球蛋白沉淀試驗（水試驗）、醛凝試驗、銻劑試驗多呈陽性；白蛋白減少。

（3）血清特異性抗原抗體檢測陽性有助診斷。骨髓、淋巴結或脾、肝組織穿針涂片，找到利杜體或穿刺物培養(yǎng)查見前鞭毛體可確診。

（4）治療性診斷：可用葡萄糖酸銻鈉試驗治療，若療效顯著有助于本病診斷。

（二）鑒別診斷

本病應用結核病、傷寒、瘧疾、布魯氏桿菌病、白血癥、惡性組織細胞病、何杰金病、慢性血吸蟲病及其它病因所致肝硬化、惡急性細菌性心骨膜炎等疾患相鑒別。

[預后]

預后取決于早期診斷和早期治療。如未予治療，患者可于2~3年內因并發(fā)病而死亡。自采用葡萄糖酸銻鈉以來，病死率減少，治愈率達95%以上。少數(shù)可復發(fā)。有并發(fā)癥者預后差。

[治療]

（一）一般對癥治療

休息與營養(yǎng)，以及針對并發(fā)癥給予輸血或輸注粒細胞、抗感染等。

（二）病原治療

首選葡萄糖酸銻鈉，總劑量成人<90~130mg/kg，兒童150~200mg/kg，分6次，每日1次，靜脈或肌肉注射。療效迅速而顯著，副作用少。病情重危或有心肝疾患者慎用或改用3周療法。對銻劑無效或禁忌者可選下列非銻劑藥物：

1．戊烷脒：劑量為4mg/kg/次，新鮮配制成10%溶液肌肉注射，每日或間日1次，10~15次為一療程。治愈率70%左右。

2．二性霉素B：

銻劑和戊烷脒療效不佳時可加用，每日劑量自0.1mg/kg開始，逐漸遞增至1.0mg/kg ，或間日靜脈緩滴，總劑量成人為2.0。本品對腎臟等臟器毒性大，宜并用腎上腺皮質激素，若出現(xiàn)蛋白尿即應停藥。

（三）脾切除

巨脾或伴脾功亢進，或多種治療無效時應考慮脾切除。術后再給予病原治療，治療1年后無復發(fā)者視為治愈。

[預防]

主要預防措施是治療患者和捕殺病犬。同時在白蛉活動季節(jié)噴灑ddv，敵百蟲等藥物以殺滅白蛉、防止其孳生。（實習編輯：宋宇）