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黃斑病變的高危因素費文雷廣東省人民醫院

老年黃斑病變分萎縮性與滲出性兩型，也有人觀察到萎縮性可以轉化成滲出性，因此認為有分型的必要。然而就大多數病例來說，臨床表現輕重與預后優劣二型是截然不同的。

萎縮性老年黃斑部變性

萎縮性亦稱干性或非滲出性。雙眼常同期發病且同步發展。與老年性遺傳性黃斑部變性(即Haab病)的臨床經過及表現相同，是否為同一種病，由于兩者均發生于老年人，家系調查困難，不易確定。本型的特點為進行性色素上皮萎縮，臨床分成兩期：

1、早期(萎縮前期preatrophic stage)：中心視力輕度損害，甚至在相當長時間內保持正常或接近正常。視野可以檢出5～10°中央盤狀比較暗點，用青、黃色視標更易檢出。180°線靜態視野檢查兩側各5～10°處視敏感下降。Amsler方格表檢查常為陽性。偶有大視或小視癥。

檢眼鏡下，黃斑部有比較密集的硬性玻璃膜疣。疣的大小不一。有的相互融合成小片狀。在玻璃膜疣之間，雜有點片狀色素脫色斑色素沉著，外觀呈椒鹽樣。此種病損以中心窩為中心，逐漸向四周檢查，可見邊緣無明確界線。部分病例整個黃斑部暗污，裂隙燈顯微鏡加前置鏡作光切面檢查，可見微微隆起及其周圍有紅色光暈(燈籠現象lantern phenomenon)。提示色素上層存在淺脫離，此期熒光斑點并很快加強。在靜脈期開始后一分鐘以內強度最大，之后大多與背景熒光一致，迅速減弱并逐漸消失。少數病例，當背景熒光消退后仍可見到熒光遮蔽。有色素上皮層淺脫離的病例在造影初期已出現圓形或類圓形熒光斑，中期加強，晚期逐漸消退。熒光斑不擴大，說明色素上皮層下無新生血管，或雖有而纖細，不足以顯影(隱蔽性新生血管)。

2、晚期(萎縮期atrophic stage)：中心視力嚴重損害，有虛性絕對性中央暗點。檢眼鏡下有密集或融合的玻璃膜疣及大片淺灰色萎縮區。萎縮區境界變得清楚，其內散布有椒鹽樣斑點，亦可見到金屬樣反光(beaten bronze appearance)。熒光造影早期萎縮區即顯強熒光，并隨背景熒光減弱、消失而同步消退。整個造影過程熒光斑不擴大，提示為色素上皮萎縮所致的透見熒光。但有的病例，在萎縮區內強熒光斑與弱熒光斑同時出現，說明色素上皮萎縮之外，尚有脈絡膜毛細血管萎縮和閉塞。萎縮性變性發病緩慢，病程冗長。早期與晚期之間漸次移行，很難截然分開。加之個體差異較大，所以自早期進入晚期時間長短不一，但雙眼眼底的病變程度基本對稱。

滲出性老年黃斑部變性

滲出性亦稱濕性，即Kuhnt-Junius所稱的老年性盤狀黃斑部變性(senile disciform macular degeneration)。本型的特點是色素上皮層下有活躍的新生血管，從而引起一系列滲出、出血、瘢痕改變。臨床上分三期。

1、早期(盤狀變性前期predisciform stage)：中心視力明顯下降，其程度因是否累及中心窩而異。Amsler方格表陽性。與病灶相應處能檢出中央比較暗點。

檢眼鏡下黃斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，以軟性為主并相互融合。同時不定期可見到色素斑和脫色斑，有的色素斑環繞于玻璃膜疣周圍呈輪暈狀，中心窩反光暗淡或消失。此時熒光造影：玻璃膜疣及色素脫失處早期顯現熒光，其增強、減弱、消失與背景熒光同步。有些病例，在背景熒光消失后仍留有強熒光斑，說明有兩種情況：一是玻璃膜疣著色；二是色素上皮層下存在新生血管。二者的區分：前者在整個過程中熒光斑擴大，后者反之。

2、中期(突變期evolutionary stage)：此期主要特征為黃斑部由于新生血管滲漏，形成色素上皮層和/或神經上皮層漿液或/和出血性脫離。視力急劇下降。檢眼鏡下除前述早期改變外，加上范圍較為廣泛、色澤暗污的圓形或類圓型病灶，并微微隆起，使整個病變區呈灰暗的斑駁狀。有的病例還雜音有暗紅色出血斑。裂隙燈顯微鏡加前置鏡光切面檢查，可見色素上的皮層下或/和神經上皮層下的漿液性滲出。出血位置亦同。病變進一步發展，在視網膜深層出現黃白色滲出。滲出有的為均勻一致的斑塊；有的為濃淡不一的簇狀斑點；有的位于病灶內；有的圍繞于病灶邊緣，呈不規則環狀或眉月狀(Coats反應)。出血嚴重時，可導致色素上皮下或神經上皮暗紅色乃至灰褐色血腫；有時波及神經纖維層而見有火焰狀出血斑；亦可穿透內境界膜進入玻璃體，形成玻璃體積血。熒光造影早期，病灶區見斑駁狀熒光，并迅即出現花邊形或車輪狀熒光，提示有活躍的新生血管存在。之后，熒光不斷擴散增強，大約至靜脈期或稍后，整個脫離腔內充滿熒光，輪廓比較清楚者為色素上皮脫離；反之則為神經上皮脫離。此種脫離腔內的強熒光在背景熒光消失后仍持續存在。脫離腔內的熒光一般是均勻一致的，但當伴有色素增生或出血時，則有相應處的熒光遮蔽。新生血管破裂嚴重而形成前述檢眼鏡下所見的血腫者，出現大片熒光遮蔽。造影后期，此種熒光遮蔽區內有時可出現1～2個逐漸增強擴大的熒光斑點(稱為熱點—hot spot)證明視網膜下新生血管的存在。

3、晚期(修復期reparative stage)：滲出和出血逐漸收并為瘢痕組織所替代。此時視力進一步損害。眼底檢查見有略略隆起的協團塊狀或形成不規則的白色斑塊(血腫吸收過程中呈紅黃色)。斑塊位于視網膜血管下方。在斑塊表面或其邊緣往往可見出血斑及色素斑。在部分病例，當出血及滲出被瘢痕所替代之后，病變并不就此結束，而在瘢痕邊緣處出現新的新生血管，再度經歷滲出、出血、吸收、瘢痕的過程。如此反復，使瘢痕進一步擴大。因此，這類患者的長期追蹤觀察是十分必要的。該期熒光造影所見，淺色的瘢痕呈假熒光；色素增生處熒光遮蔽；如瘢痕邊緣或瘢痕間有新生血管及滲出、出血，則有逐漸擴大增強的熒光斑。滲出性老年黃斑部變性雙眼先后發病，相隔時間一般不超過五年。（實習編輯：張嵐）