甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是一種常見的內分泌疾病，是由于各種原因引起甲狀腺激素分泌增多，造成機體多系統的興奮性增高及代謝亢進的疾病。

（1）病因：有多種原因可引起甲亢，按其發生部位可分為：

①甲狀腺性。如彌漫性毒性甲狀腺腫（graves?。?，結節性毒性甲狀腺腫（plummer病），毒性甲狀腺腺瘤，碘甲亢，甲狀腺炎等引起的甲亢。

②垂體性。垂體促甲狀腺激素（tsh）瘤。

③女科疾病。如卵巢甲狀腺腫，葡萄胎及絨毛膜上皮癌所致的甲亢。

④新生兒甲亢等。

（2）發病機制：甲亢的發病機制較復雜，目前尚未完全闡明，可能與自身免疫和遺傳因素有關。甲亢中最常見的是彌漫性毒性甲狀腺腫，約占甲亢的60～70%以上。彌漫性毒性甲狀腺腫是自身免疫性疾病，代表了一種復雜的免疫相互作用的異常。精神刺激是甲亢的一種誘發因素，有動物實驗觀察到精神應激可以擾亂機體免疫系統，使機體增加易感性，從而促進免疫性疾病的發生。甲亢多有家族史及遺傳傾向，hla抗原系統對發病也有影響。

（3）臨床表現及病理生理：甲亢患得以女性為多，各種年齡均可發病，但以20～40歲多見，大多數患者起病緩慢，少數起病較驟，但多在精神刺激后發生。病情常輕重不一，臨床表現也各不相同，典型的癥狀有下述幾組：

①甲狀腺激素增高的癥狀：

a、高代謝：由于甲狀腺激素不適當地分泌增多，使機體產熱量增多，散熱量也加速，耗氧量增高，基礎代謝率增高，因此患者有怕熱、多汗、體溫正常或有低熱、皮膚潮濕、易餓、多食但體重減輕，疲乏無力。

b、糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂：由于甲狀腺激素分泌增多，促進腸道吸收糖增加，并刺激肝糖原及肌糖原分解，通過蛋白質及脂肪代謝加速糖原異生，因此甲亢病人血糖偏高、糖耐量減低，甚至加重或誘發糖尿病的發生。

大量甲狀腺激素促進脂肪分解及蛋白質分解，呈氮負平衡，因此體重明顯下降，肌肉消耗軟弱乏力，工作效率低。

c、神經肌肉癥狀：甲狀腺激素與神經系生長發育，功能活動有密切關系，甲狀腺激素又可增加腎上腺素能活動，因此神經系統的表現是甲亢病人的主要癥狀之一?；颊叨嘈约?，情緒不穩定，神經過敏，易激動、多語、動作多、面部表情豐富，注意力不能集中，失眠、多眠等，手、舌、眼瞼出現細震顫，腱反射亢進。病情嚴重者有精神癥狀。

甲亢病人中有不同程度的肌無力和肌萎縮，可出現甲亢性肌病，甲亢還可合并周期性麻痹，或重癥肌無力。

d、心血管癥狀：由于代謝亢進，消耗增加，病人易餓多食，但少數病人，尤其老年病人，反而食欲減退，甲狀腺激素刺激腸蠕動增快，故病人大便次數增加，部分病人可有腹瀉。

e、胃腸道癥狀：由于代謝亢進，消耗增加，病人易餓多食，但少數病人，尤其老年病人，反而食欲減退，甲狀腺激素刺激腸蠕動增快，故病人大便次數增加，部分病人可有腹瀉。

f、鈣磷代謝和骨骼：甲亢病人鈣磷轉運率加速，尿鈣磷排量增多，但血濃度一般正?；蛏栽龈?。在大量甲狀腺激素作用下，全身分解代謝亢進，骨骼中蛋白質基質不足，可出現骨質疏松，由于大量鈣排出，可使骨骼脫鈣。

g、其他內分泌系統：甲亢時全身代謝亢進，皮質醇降解加速，廓清率增加，但引起代償性促腎上腺皮質激素分泌增多，故維持血漿皮質醇水平正常，而尿17—羥皮質類固醇排量增加。

甲亢病人多有性腺功能受抑制表現，女性病人月經周期多不規則，月經量常減少以至于閉經，男病人可有陽萎、性欲減退。

甲狀腺激素可加強兒茶酸胺的作用，使腎上腺素能活動增強，出現交感神經興奮的表現。

②甲狀腺腫。不少患者有程度不一的甲狀腺腫大，一般中等腫大多見，極少數病人無明顯甲狀腺腫。甲狀腺腫多呈兩側對稱，彌漫性，隨舌咽上下移動，如為結節性甲狀腺腫，則可觸及結節。由于血管擴張，血流加速，于甲狀腺部位?？陕牭窖茈s音及捫及震顫。

③眼病。大部分病人有突眼癥，一般為雙側突眼或一側較為顯著肯球突出程度與病情輕重程度常無明顯關系。主要眼癥有上眼瞼后縮，眼裂增寬，瞬目減少，眼球聚合力差，輻輳減弱，眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落，向上看時，前額皮膚不能皺起。

少數病人有惡性突眼，又稱浸潤性突眼，病情較嚴重，因有眼肌浸潤水腫、眼球高度突出、且常伴眼肌麻痹引起復視，由于角膜暴露，易發生角膜炎及潰瘍，嚴重時引起潰瘍穿孔甚至失明。

④皮膚病變。少數病人有皮膚色素沉著，或伴有脛骨前粘液性水腫。局部粘液性水腫可能是由于抗原一抗體反應所致。

一般認為彌漫性甲狀腺腫，浸潤性突眼及脛骨前粘液性水腫的發病并非因甲狀腺激素過多，而是與免疫功能紊亂有關。

（4）實驗室檢查：

①甲狀腺激素測定。甲亢病人血清總狀激素（tt4），大于11μg/dl,t3樹脂攝取試驗（t3ru），大于1.30，游離t4指數（ft4i=tt4×t3ru）大于12.0總t3（tt3）大于230μg/dl。游離t4（ft4），正常值2.5±0.5ng/dl,游離t3（ft3）正常值3.9～7.4pg/ml。

而甲亢患者ft3，ft4均高于正常。

②甲狀腺131i攝取率及甲狀腺抑制試驗。甲狀腺131i攝取率：正常人的曲線逐漸上升，24小時達到高峰，最高吸132i率25～45%，如為甲亢，吸131i高峰前移、最高吸碘率在2～6小時出現，或曲線上升較快，最高吸碘率高于正常。

甲狀腺抑制試驗：口服甲狀腺片20mg，每日3次，服3日后增加為40mg，每日3次服14日，共服17日，或服左旋t340μg，每日3次服7日，服藥前后均測甲狀腺吸131i率。正常人服藥后最高吸131i率降至25%以下或比服藥前降低50%以上，甲亢者無明顯受抑制。

③促甲狀腺激素釋放激素（trh）興奮試驗：靜注trh200μg后，甲亢患者促甲狀腺激素不增加或增加很少。

④甲狀腺b型超聲及甲狀腺核素顯像：可進行影象學檢查，后者可鑒別甲狀腺結節的功能狀態是“熱、冷、溫、涼”結節。

（5）診斷及治療：全面觀察病人的癥狀、體征，結合實驗室檢查，進行綜合分析、判斷，則不難對甲亢進行診斷。甲亢時除有典型的臨床癥狀外，一般tt4，tt3，t3ru，ft4i增高，tsh下降或正常，甲狀腺吸131i率增高，促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗無反應。t3型甲亢僅t3升高，tt4及ft4均正常。

治療方法有三種，即抗甲狀腺藥物治療、放射性131i治療手術治療，現分述如下：

①長期抗甲狀腺藥物治療。臨床主要應用的抗甲狀腺藥物為硫脲類，可分為硫氧嘧啶類和咪唑類，前者如甲基和丙基硫氧嘧啶，后者如甲巰基咪唑（他巴唑），甲亢平等。硫脲類藥物可抑制甲狀腺激素的合成，但不影響碘的攝取及已合成激素的釋放，丙基硫氧嘧啶（ftu）還可阻止甲狀腺素（t4）在末梢轉變為三碘甲狀腺原氨酸（t3）。

投藥方法：

a、癥狀控制期，約1～3個月，甲基或丙基硫氧嘧啶（mtu，ptu）每日用量300～450mg，他巴唑或甲亢平30～45mg/日，每8小時服藥1次，以保持血中穩定均勻的血藥濃度。

b、減藥期：約1～2個月，當癥狀控制，甲狀腺激素測定天常后可將上述藥物逐漸減量，并可加服小量甲狀腺片（20～40mg/日）以調節下丘腦—垂體—甲狀腺軸的功能，避免機體免疫監護功能降低。

c、維持期，一般在1.5～2年以上，mtu或ptu50～100mg/日，他巴唑或甲亢平5～10mg/日，甲狀腺片20～40mg/日。

藥物治療比較簡單，易被病人接受，不引起甲狀腺不可逆的損害，但療程長，復發率高，且服藥期間要經常復查白細胞，有的病人可出現嚴重粒細胞減少或皮膚搔癢、皮疹等副作用。如患者心率過快，在開始治療時可加用心得安30～60mg/日，服藥期間應禁用碘劑及含碘食物，避免懷孕。

②手術治療。結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺明顯腫大且壓迫鄰近器官者、甲亢多次復發以及不能堅持長期服藥治療者，經抗甲狀腺藥物治療后，癥狀控制，甲狀腺功能測定正常，一般在維持期內可進行甲狀腺次全切除術，術后，90%的病人可治愈，但20歲以下及年老體弱伴有心臟及其他嚴重疾病者、明顯突眼、或手術后又復發者則不應考勤慮手術治療。術前需服用復方碘溶液（盧戈氏液）進行準備。術后少數病人可出現甲狀腺功能減低或甲亢復發；如手術中損傷喉返神經可出現聲帶麻痹；損傷甲狀旁腺功能低減。

③放射性碘（131i）治療。30歲以上的彌漫性甲狀腺腫，服藥或手術后復發者，抗甲狀藥物過敏及白細胞減低，年老及有心、肝、腎嚴重合并癥者均為治療適應癥。此法簡便、安全，但服藥后2～3周癥狀才開始減輕，3～6個月癥狀緩解。部分病人可發生不可逆的甲狀腺功能減低，也有的病人需進行第二次131i治療，偶有服藥后幾天并發甲亢危象。服131i前避免含碘食物及藥物，病情重者服131i后短期加服硫脲類藥或心得安，直至甲狀腺功能正常。

（6）甲亢危象：甲狀腺功能亢進癥危象（簡稱甲亢危象）是指甲亢病人在病情未控制情況下，由于應激使甲亢癥狀急劇加重，出現危及生命的嚴重狀態，為甲亢少見的并發癥，病情危重，死亡率很高。

①發病誘因。甲亢病人術前準備不充分，術后4～16小時內可出現危象，如16小時后發生則應尋找其他感染病灶或誘因。甲亢病人如病情未控制而做甲狀腺手術或其他急診手術均可引起甲亢危象。需予以高度警惕。

此外如感染、過度勞累、精神緊張、藥物反應或其他疾病病情加重、分娩、突然停用抗甲狀腺藥物以及甲狀腺同位素131i治療后引起放射性甲狀腺炎、甲狀腺活檢及過多、過重地觸摸甲狀腺等均可誘發甲亢危象。目前由于重視術前準備，外科性甲亢危象大大減少。一般來說內科性甲亢危象的病情較外科性危象嚴重。

②臨床表現及發病機制。由于上述誘因，使甲狀腺釋放大量甲狀腺素入血，使血中甲狀腺素水平急劇增高；感染應激、非甲狀腺手術可使甲狀腺結合球蛋白及甲狀腺素結合前白蛋白濃度下降，血中游離t3和t4的絕對值和比例升高；某些因素引起周圍組織及臟器對過高的甲狀腺激素的適應能力減低以及交感神經活性增加等綜合因素，使甲亢病情加重而有下述典型臨床表現：

a、高熱?；颊唧w溫急驟上升39℃以上，伴大汗淋漓，皮膚潮紅。

b、神經精神癥狀?；颊邩O度煩躁不安、恐懼、焦慮、譫安，最后昏迷。

c、心血管癥狀。心動過速，心率常達160次/分以上，與體溫升高不平衡，還可出現心律失常、心力衰竭至血壓下降。如原有甲亢心臟病者一旦發生甲亢危象、可進一步化使心臟功能惡心。

d、胃腸道癥狀。納差、惡心、頻繁嘔吐、腹瀉、每天可達10余次，并可出現脫水。

e、肝功能不正常，可有黃疸。

f、電解質紊亂，由于頻繁嘔吐、腹瀉可致低血鉀。

有小部分病人無上述典型臨床癥狀，而表現為表情淡漠、嗜睡、反向減低、心率慢、脈壓差小、惡病質、最后昏迷而死亡，此種情況稱為淡漠型甲亢危象。

③診斷。由于甲亢危象是嚴重甲亢的加重期，不同醫院有不同的診斷標準。北京協和醫院根據臨床實踐把甲亢象分為危象期及危象前期兩個階段，如能在危象前期積極治療，則可避免發展至危象期。其診斷標準如表3-1-4。

表3-1-4甲亢危象的診斷標準

④治療：

a、降低血中甲狀腺素的水平。（a）碘劑。可抑制甲狀腺素的釋放。危重病人應靜脈滴注碘化鈉1～2g或復方碘溶液3～4ml加入1000～2000ml5～10%的葡萄糖注中持續靜脈點滴2～3日，病情好轉以后逐漸減量，并改用口服復方碘溶液，病情穩定后考慮手術。如病情不很嚴重，可口服大劑量復方碘溶液30～60滴/日。（b）大劑量抗甲狀腺藥物，可抑制甲狀腺素的合成，1次口服或胃管鼻飼丙基硫氧嘧啶600mg，可在1小時內阻止甲狀腺內碘化物的有機結合，然后每日維持量300～600mg，分3次服用。（c）其他。如換血，血漿除去法及腹膜透析等可迅速降低血循環中的甲狀腺素水平。

b、降低周圍組織對甲狀腺素的反應。為控制甲亢危象的臨床表現，可用抗交感神經藥物來減輕周圍組織對兒茶酚胺的敏感性。常用心得安，可抑制甲狀腺素對周圍交感神經的作用，并迅速降低t4轉變為t3。一般每4小時口服20mg，嚴重者可靜脈注射心得安1～5mg加5%葡萄糖20～40ml,但對有心臟傳導阻滯、心功能不全、有支氣管哮喘的病人禁用。此外還可肌注利血平，首次用量5mg，以后每4～6小時肌注2.5mg，或口服胍乙啶每天1～2mg/kg。

c、一般支持療法。包括物理降溫、人工冬眠、吸氧、補充水及電解質、保證水及電解質、保證補足夠熱量、給予大量維生素、積極處理心衰等。對有高熱或有休克的病人可加用腎上腺皮質激素如氫化可的松200～300mg/日。

d、積極控制誘因。保持安靜，有感染者給予積極抗感染治療，伴有其他疾病均應積極處理。

（7）護理：

①甲亢病人的護理：

a、關心體貼病人，說話態度和藹，掌握好交流技巧，給予病人精神上的安慰，以避免情緒波動，向病人說明病情發展與精神因素有密切關系，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

b、應安置病人住在陰涼，安靜、無強光刺激的房間內，避免不良環境刺激而致病情加重。因活動可使病人代謝率增高，應囑病人注意休息，不要劇烈活動，避免勞累。

c、幫助病人選擇高蛋白，高熱量、高維生素、易消化飲食，每日供給熱量3000～3500cal，補償機體代謝亢進的消耗。囑患者多飲水以補充水分，但禁用濃茶，咖啡等興奮性飲料。

d、病人入院時測身高、體重，以后每周測一次體重，觀察變化，每日測脈搏4次，以提供治療是否有效，病情有無好轉的依據。

e、服藥時間安排均勻，按時發藥并協助病人及時服下。服藥中注意觀察藥物的副作用及反應，如白細胞減少、皮疹、發熱、咽痛、關節酸痛或肝功能損害等，一旦發現馬上與醫生聯系、及時處理。

f、如服藥中發現白細胞下降至3000/mm3以下或粒細胞總數少于1500/mm3時，應囑病人停用抗甲狀腺藥物，并進行保護性隔離，制定并實施護理措施，房間定時用紫外線照射消毒，嚴格執行隔離制度，避免交叉感染，并囑病人注意預防感冒。

g、注意觀察病人服藥后有無甲狀腺功能減低的表現，如乏力、怕冷、嗜睡、浮腫、體重增加過快等，及時報告醫生，提供減少藥量的依據。

h、對有惡性突眼患者，因眼球高度突出，眼瞼不能閉合，易引起角膜損傷感染，故應注意保護病人的角膜及球結膜，預防病變加重以至失明。白日囑患者戴黑色眼鏡以防陽光或灰塵刺激，睡前涂抗菌素眼膏，并用清潔的油紗布輕輕敷蓋，以防角膜干燥及角膜潰瘍、感染的發生。睡眠時適當抬高頭部、減輕眼部腫脹。同時做好病人的心理護理，鼓勵病人增加戰勝疾病的信心。

i、為即將出院病人進行衛生指導，病人可適當從事力所能及工作，遵醫囑按時服藥，不隨便自行停藥，避免精神刺激，預防感染、定期復查白細胞，并注意防止甲亢危象的發生。

②甲亢危象病人的護理：

a、安排病人住單人房間，保持安靜，光線要暗，溫度、濕度涼爽適宜，如夏天必要時可用冰塊、電風扇等使室溫下降，保證通風，注意房間清潔衛一，使病人有一個舒適的環境，避免各種因素及精神緊張。

b、囑病人絕對臥床，做好心理和生活護理，鼓勵病人多飲水、進高熱量、高蛋白及高維生素的飲食。

c、治療、護理時間盡量安排集中，控制探視人員，以保證病人安靜休息。

d、保證靜脈輸液通暢，搶救藥品及時輸入以及維生素及液體入量的補充。如靜脈滴注復方碘溶液，需用黑紙將輸液器、輸液管等全部罩上，避免光照，并根據病情及時調整滴速，注意不要滲漏到血管外，以免造成組織損傷，因碘溶液對血管刺激較大，濃度過高或滴注過快都會引起靜脈炎。故需密切觀察并防止靜脈炎的產生。如有靜脈炎則可用靜脈炎膏外敷。配液時需注意碘的配合禁忌。

e、病人如有高燒，則按高熱護理常規，積極進行物理降溫。腹瀉嚴重者應注意肛周護理，便后清洗肛門，預防肛周感染。

f、對有精神癥狀或昏迷的病人，要注意病人的安全，必要時加床擋，防止墜床，昏迷病人按昏迷常規護理。年紀大，有心臟病的病人應注意輸液速度不要太快，避免加重心臟負擔，必要時應予以吸氧。

g、準確記錄出入量及護理記錄，密切觀察神志及生命體征，并及時與醫生聯系，配合搶救。（實習編輯：悅木）