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胸腺瘤微創手術的適應證及注意事項王允四川大學華西醫院

重癥肌無力的治療：

1.抗膽堿酯酶藥物

常用新斯的明，溴吡斯的明，安貝氯胺(酶抑寧)，溴吡斯的明最常用，副作用較小，成人起始量60mg口服，每4h1次，可根據臨床表現增加劑量，若病人有飲食困難可在飯前30min服藥，如病人晨起行走困難，可在起床前服長效溴吡斯的明180mg，其毒蕈堿樣副作用表現為腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐，流涎，支氣管分泌物增多，流淚，瞳孔縮小利出汗等，預先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過量可引起精神癥狀，無證據表明兩藥合用比單藥治療效果更好，雖然抗膽堿能藥物療效較好，但有局限件，如眼肌型mg用藥后眼瞼下垂可改善，但有些患者復視常持續存在全身型mg可明顯改善癥狀，但難以消除。

2.病因治療

(1)腎上腺皮質類固醇類：通常對所有年齡的中至重度mg病人，特別是40歲以上的中年人，不論其是否做過胸腺切除，都較為有效而安全，常同時合用抗膽堿酯酶藥，常用于胸腺切除術的術前處理，或因手術療效出現較晚，胸腺切除術后的過渡期也可使用，用此療法的病人應攝入高蛋白，低糖，并補充含鉀豐富的飲食，必要時需服用制酸藥，目前采用的治療方法有3種。

① 大劑量遞減隔日療法：隔日服潑尼松60~80mg/d開始，癥狀改善多在1個月內出現，常于數月后療效達到高峰，此時可逐漸減少劑量，直至隔日服20~40mg/d的維持量，維持量的選擇標準是不引起癥狀惡化的最少劑量。

②小劑量遞增隔日療法：隔日服潑尼松20mg/d開始，每周遞增10mg，直至隔日服70~80mg/d或取得明顯療效為止該法病情改善速度減慢，最大療效常見于用藥后5個月使病情加重的幾率較少，但病情惡化的日期可能推遲，使醫生和患者的警惕性削弱，故較推崇大劑量隔日療法。

③ 大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或反復發生危象的病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d，連用3d的沖擊療法，經驗表明1個療程常不能取得滿意的效果，隔2周還可以再重復1個療程，可進行2~3個療程，用藥劑量，間隔時間及療程次數，均應根據病人的具體情況做個體化處理，皮質類固醇類的副作用如庫欣綜合征，高血壓，糖尿病，胃潰瘍，白內障，骨質疏松和戒斷綜合征等亦不容忽視。

(2)免疫抑制劑：激素治療半年內無改善，應考慮選用硫唑嘌呤或環磷酰胺，成人硫唑嘌呤的初始劑量為1~2mg/(kg·d)，維持量為3mg/(kg·d)，與食物一起服用以防惡心，應注意其骨髓抑制和感染的易感性，應定期檢查血象，&mdash旦白細胞低于3×109/l即停用，還應注意肝，腎功能。

(3)血漿置換：血漿置換或常用于胸腺切除術病人的術前處理，以避免或改善術后呼吸危象，一般術前置換體內5%的血以保證患者經得起手術也用于其他類型的危象，絕大多數患者癥狀都有程度不等的改善，可持續數天或數月，該法雖安全，但費用昂貴。

(4)免疫球蛋白： 0.4g /(kg·d)靜脈滴注，連用5d療法，用于各種類型的危象，副作用有頭痛，無菌性腦膜炎，感冒樣癥狀，l~2d內癥狀可緩解，該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時都對使用。

(5)胸腺切除：全身型mg大多適于做胸腺切除治療，約80%無胸腺瘤的患者術后癥狀可消失或完全緩解，癥狀嚴重的患者一般不宜手術治療.以免增加死亡率，兒童或年齡大于65歲的患者手術指征應個體化，盡管此手術較安全，但仍要慎重眼肌型患者除非有胸腺瘤.一般不適合手術，但有復視癥狀的眼肌型mg可行胸腺切除術，胸腺切除術的療效常在數月或數年后顯現，故該療法并非應急治療。

3.危象的處理

一旦發生危象，應立即進行氣管切開，施行人工呼吸器輔助呼吸。（實習編輯：楊薇）