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手術治療男性不育癥陳斌上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

精索靜脈曲張發病率在男性人群約占10% ~ 15%，其中21% ~41%的患者因不育而就診，是男性精子質量異常的重要原因。精索靜脈曲張的手術治療方式自1949年palomo首次報告以來，經多次改進，包括經腹股溝、經腹膜后的結扎手術，精索內靜脈栓塞、精索靜脈轉流術等，從采用放大鏡、顯微鏡下手術，一直到腹腔鏡進行手術。精索內靜脈結扎術作為一種基本的治療方法，療效確切，手術并發癥較少見。目前國內無專門的文獻對其并發癥進行分析、研究、總結。本文以經腹股溝術式為例，涉及目前的幾種改良術式，對精索內靜脈曲張結扎手術的并發癥及可能的原因進行綜述。

陰囊水腫和睪丸鞘膜積液

陰囊水腫和睪丸鞘膜積液是手術后最常見的并發癥，發生率在3% ~40%之間。水腫在下列情況下更易發生：①雙側精索靜脈曲張行結扎手術；②有腹股溝手術史的患者術后水腫也明顯；

③特意分離輸精管可能提高水腫的發生率。嚴重的水腫將導致睪丸鞘膜積液。水腫發生可從術后即刻開始到術后12個月左右消失，也有維持12個月以上者；也有報道發生于術后6個月后，平均維持22個月，甚至手術后3年發生水腫，因而在術后1、3或6個月左右結束隨訪存在潛在水腫的可能。水腫一般不需要特殊處理能自然消退，消退時間從出現時起平均約12個月，少數患者需要穿刺抽液或者開放手術。

開放手術和微創手術（包括使用放大鏡、顯微鏡和腹腔鏡手術）相比，水腫發生率報道不一。不少研究認為腔鏡手術的水腫發生率高，單中心的回顧性研究認為腹腔鏡下palomo術式水腫的發生率升高，但是其樣本有限（41例）。歐洲多中心的小兒外科研究表明，在接受手術的278例（187例微創， 91例開放手術）患兒中水腫發生率為12. 2%，出現的時間從術后1周到44個月，平均24個月，水腫消退的時間平均12個月，約一半的兒童出現水腫后接受再處理，而開放手術和微創手術沒有差異。然而多數文獻認為微創手術和開放手術的水腫發生率存在差異，甚至改良的微創手術能使水腫發生率降低至零。筆者認為微創手術能降低手術后水腫的發生率，其原因可能與術后水腫的發生機制相關。

目前廣泛認為陰囊水腫的機制和淋巴管的損傷有關。與精索動靜脈伴行的淋巴管在手術過程中被損傷，導致淋巴液外滲，局部水腫明顯，而靜脈已被結扎，回流受阻，嚴重者可發生睪丸鞘膜積液。進一步的研究指出淋巴管每側平均3. 2（0~8）支，團塊結扎時候可損傷這些淋巴管，顯微鏡下手術易于分離睪丸動脈和淋巴管，有利于降低陰囊水腫的發生率。因而不少學者對手術方式加以改進，或者在放大鏡/顯微鏡下手術，避免將淋巴管結扎而減少或避免水腫的發生；或者在腹腔鏡下行淋巴管分離或術中用異泛舒蘭等染料標記淋巴管，行淋巴管分離的精索靜脈結扎術等都取得了良好的效果，有效地降低了術后水腫的發生率。水腫對睪丸功能及精子質量的影響仍然不明確。

水腫可以引起睪丸鞘膜積液，也可以引起睪丸（實質）水腫。kocvara等研究手術后fsh和lh的變化，表明睪丸水腫能降低睪丸功能，推薦術中保護淋巴管，減少術后睪丸水腫，得到更好的男性學的結果。然而也有作者認為手術側的睪丸水腫對術后精液參數和受孕率無影響，具體影響的情況有待于進一步的研究。（實習編輯：小鹿）