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手術治療男性不育癥陳斌上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

精索靜脈曲張是男性不孕癥的一個重要課題，因為這會造成精蟲數量的減少，與精蟲活動力的降低，而這也是目前男性最常見的后天性不孕癥的原因。

一般而言，在正常的男性族群約有15%的人，會有精索靜脈曲張的發生，但是在不孕的男性族群，卻有35%的人會有精索靜脈曲張。所以當精蟲品質不佳時，最重要的是找個信得過的專科醫師，評估精索靜脈曲張存在的事實，再來決定開刀的利弊得失。因為依照長庚醫院多年的經驗，即使是個專科醫師，若只是依據個人的臨床經驗來判斷，也可能有高達27%的病患會被過度診斷，接受了不必要的手術；反之，也有近20%的病患未被診斷出來，而錯失了開刀的時機。唯有靠豐富的臨床經驗，與熟稔的超音波技巧，才能做出最正確的診斷，并接受精索靜脈曲張手術，以改善精蟲授精的能力。

何謂精索靜脈曲張？它是睪丸旁邊的靜脈叢異常擴張的一種血管病變，因此睪丸血液的回流會出現問題，造成同側睪丸溫度的增高。一般而言，只要睪丸溫度增高攝氏一度，就會影響睪丸制造精蟲細胞的功能，所制造出來的精蟲品質當然欠佳，數量也會減少。這就是為什么上帝造人要將睪丸放置在陰囊的原因。理由無它!就是為了幫助睪丸散熱，這也是為何醫師會建議不孕的男士，盡量少穿牛仔褲的最大原因。

而精索靜脈曲張的手術，正是目前唯一有充分醫學證據顯示可改善精蟲品質的手術。以傳統的精索靜脈曲張手術而言，約65～70%的病患會有所改善，而懷孕率也大約有35～45%。但是上這成績事實上可因手術方法的不同而改善，而且會有很大的區別。在此，筆者將介紹“精索靜脈曲張的顯微鏡手術”，這是目前世界男性學界所公認效果最佳、后遺癥最少的男性不孕癥手術。可是技術性卻最高，也比較耗時，醫師絕對需要一個學習曲線，才能勝任此精致的手術，但其成績卻是最亮麗傲人。

過去或許有人會認為顯微手術運用在精索靜脈曲張是殺雞用牛刀的作法，因為一般人認為傳統手術不是很簡單嗎？也因為如此，它的效果不盡令人滿意，但是若充分了解精索靜脈曲張的因果關系，就會了解顯微手術有其成功的條件，而且醫學報導也證明此手術的優勢。可惜此手術在臺灣醫界并未生根，目前只有長庚醫院在常規進行此種手術，對醫界實在有點可惜。筆者4年前親炙于此手術的學界泰斗，美國康乃爾醫學中心的marc goldstein教授，返國后歷經3年無數的臨床經驗，證諸實際令人欣慰傲人的成績，在此介紹此一精致的手術，給一般大眾與醫護人員，期望能提升精索靜脈曲張手術水平，造福病患。

傳統精索靜脈曲張手術最大的問題是精索靜脈曲張的復發率可達15～25%，第二是與陰囊積水的發生大約為7～30%，這兩項因素都與精蟲品質未能改善有關。此外，因精索睪丸動脈非常細小(約0.5公厘)，要保留此動脈，未求助于顯微鏡是有其困難。若不幸傷及此動脈，雖未必一定會造成睪丸萎縮，但筆者在門診也常接獲開完傳統精索靜脈曲張手術，非但精蟲品質未見改善，卻見到睪丸萎縮的病例，其中原委，也就不言可喻。而精索靜脈曲張顯微手術的發展，卻從此改善了傳統手術的諸多缺點。顯微手術不但可減少精索靜脈曲張的復發(1～3%)，與陰囊積水(0～1%)的發生，更可清楚的保留所應該保留的睪丸動脈與淋巴，所以它的精蟲品質改善率可高達82%，而且懷孕率也較傳統的手術大幅度改善到68%，這在長庚幾乎是2倍(38%)于傳統手術的成績。此外，甚至在嚴重的精索靜脈曲張所造成的無精癥，在國外都有精蟲回復的報告。（實習編輯：小鹿）