1、治療目標

ra病因未明，起病方式多樣，病情輕重迥異，預后及轉歸差異很大，尚無根治方法。當前治療的目標是緩解痛苦，減輕和控制炎癥，保護肌肉及關節功能，治療和預防嚴重并發癥，以使病人恢復滿意和豐富多彩的生活。醫者的主要責任是審視病情，制訂出適合各個病人病情、病期的有效的、毒副作用小的治療方案。

2、藥物治療方案

目前常被采用的有以下3種方案：

（1）金字塔方案。本方案第一線藥物用非甾體抗炎癥（nsaids）；無效時加抗瘧藥或金制劑，無效再加青霉胺（pa）、或甲氨蝶呤（mtx）或硫唑嘌呤（aza）等免疫抑制劑。

（2）2種改變病情藥（dmards）合用方案：即在使用nsaid的同時，盡早加用2種dmards如抗瘧藥+mtx，mtx+金制劑等。

（3）下臺階式梯減方案（stepwisemultidrugapproach），此方案主導思想是集中不同作用機制藥物以求速效，將nsaid，抗瘧藥、金制劑、甲氨蝶呤、糖皮質激素（gs）5種藥物同時使用，見效之后再逐一地撤除。這3種方案各有其利弊，金字塔方案適用于病情較輕，進展緩慢，有自愈趨向者，2種dmards合用方案適用于大多數ra，梯減方案一般多用于病情重，進展快或有并發癥者。

應特別指出的是上述3個方案列出的僅是藥物治療方案，完整的治療方案還包括：思想教育，生活指導，關節功能鍛煉和適合的物理治療等。實踐證明，不良心理刺激，過度的關節運動或長期關節廢用，均可加重病情或引致關節肌肉萎縮。適合于各自的治療方案也是在治療過程中不斷修正與完善的。

3、治療ra藥物

（1）非甾體抗炎藥（nsaids）:nsaids能抑制前列腺素合成，大劑量還可抑制多種與炎癥有關的酶活性，抑制糖蛋白合成、膜離子流通和趨化因子釋放，從而影響炎癥細胞流行性，因此，nsaids具有抗炎、止痛、消腫、退熱的效應，是治療ra首選藥物和長期維持治療藥物，當前常用的nsaid有：

水楊酸制劑：阿司匹林片（aspirine），0.6-1.0g，3-4次/日。

吲哚醋酸衍生物：消炎痛片（indomethacin），25mg，2-3次/日，奇諾力片（sulindac）200mg1-2次/日。

丙酸衍生物：布洛芬片（ibuprofen），0.3-0.6g，3-4次/日；萘普生片（naprosyn），0.2-0.4g，2-3次/日，芬必得（緩釋膠囊）0.2，2次/日。

滅酸類：甲氯滅酸片（meclofenamicacid）0.25g，3-4次/日，扶他林片（diclofenacsodium）25mg每日2次。或奧爾芬片50-150mg/天。奧濕克片1-2片，每日2次。

喜康類：炎痛喜康片（piroxcam），20mg，1/晚。

此類藥物因病情、年齡等療效反應不一，長期用藥需個別化。主要副作用有：胃腸道反應、惡心、嘔吐、上腹痛、胃粘膜糜爛出血，聽力障礙（阿司匹林），血小板功能異常、皮疹、腎功能損害、中樞神經反應等，應時刻警惕。

（2）糖皮質激素（gs）：由于gs能抑制前列腺素合成；對磷脂酶、膠原酶及其他多種酶活性有抑制作用；對免疫系統有強力抑制作用；并可減低透明質酸的合成，減低滑膜血管通透性等多種生物活性，因此能迅速消除關節腫脹，減輕疼痛與晨僵，已被臨床廣為應用。近來總結gs治療ra臨床經驗，認為，gs雖能解除病人痛苦，但長期應用并不能阻止關節結構破壞，不能改善病變的發展，且長期使用，耐受量增大，撤藥困難，中等或大劑量（>30mg/日強的松）所引致的毒副作用本身，比其正效應大。故目前以有控制的小劑量或中等劑量維持為主，或可試用倍他米松酯類復方注射劑（diprospan1ml，im，每月一次）。對有發熱、嚴重貧血、消瘦、神經系統病變，嚴重血管炎、心包炎、胸膜炎、鞏膜炎及felty綜合征等重癥和難治病例可有控制、有選擇地使用中等劑量或大劑量沖擊療法（甲基強的松龍，10mg，iv*3d），一旦病情好轉即應盡早減少用量。對慢性活動期病例，nsaids加dmards無效者，可加用小劑量（強的松5-7.5mg，1/日）維持治療，待病情控制后停用。對急性或亞急性單關節或少關節炎病人，可考慮關節腔內注射治療，常用制劑如醋酸確炎舒松-a（triamcinoloneacetate）2.5-10mg/次或乙酸倍他米松1.5-6.0mg/次，但在使用前應特別注意排除感染性關節炎，且每個關節用藥一年之中不得超3-5次。

（3）慢作用藥或病情改善藥（dmards）:所謂慢作用藥包括抗瘧藥、金鹽、青霉胺和柳氮磺胺吡啶等數種。它們治療ra起效慢，約需3-6個月。常期使用對ra病情有一定緩解作用。

1）抗瘧藥：抗瘧藥有抑制dna、rna及蛋白質的合成，干擾抗原-抗體反應，抑制淋巴細胞轉化，抑制中性粒細胞趨化和吞噬作用，穩定溶解體膜和對抗前列腺素，阻斷血小板聚集與粘附等作用，因而早已被用于治療ra，通常用羥氯喹（hydroxychloroquine），200-400mg/日或氯喹（chloroquine）250mg/日，5次/周，有一定效果。但長期累積的高濃度，對視網膜色素層有破壞作用，因而，每6個月必須進行視網膜檢查，以防止不可逆損傷。

2）金制劑：以注射劑硫代蘋果酸鈉（aurothiomalate）和口服制劑金諾芬（auranofin）最常用。其作用機制未明，它可降低炎癥血管通透性，減輕炎癥細胞浸潤、抑制細胞吞噬，抑制溶酶體酶活性等，能減緩粘膜糜爛，使病情改善，血沉下降、rf滴度減低、免疫球蛋白恢復正常。aurothiomalate用法：第1周，肌注10mg，第2周25mg，如無不良反應，以后每周50mg，累計劑量300-700mg時，減藥維持治療。auranofin口服，每次3mg，每日2次。注射用金制劑在約30%-50%出現不同毒副反應，包括搔癢性皮疹、口腔炎、腹瀉、全血及血小板減少、腎損害。auranofin毒副反應較少較輕。

3）青霉胺（penicillamine）:青霉胺治療ra的機制未明，有證據表明它除了能絡合重金屬（銅）外，還可抑制膠原纖維的交叉聯合和解離巨球蛋白，對淋巴細胞轉化也有一定抑制作用。雙盲對照治療試驗證明，青毒胺對ra有一定緩解病情作用。用法：第1個月口服250mg，1次/日，第2個月250mg，2次/日，如無效再加量到250mg，3/日，如仍無效，不宜再加大劑量。如有效，待癥狀改善后減為維持量（青霉胺250mg，1/日）。青霉胺毒副作用有骨髓抑制（白細胞、血小板減少），腎損害，皮疹等。有報道青霉胺本身可引致重癥肌無力、肺-腎綜合征（goodpasture''syndrome）或系統性紅斑狼瘡。應予注意。最近日本報道用布西拉明（bucillamine）治療ra，取得較青霉胺更好的療效。

4）柳氮磺胺吡啶（ssz）：ssz治療ra有一定療效，據報道其有效率可達76%，為dmars之首。其作用機制未明，可能與其代謝主物5-氨基水楊酸和磺胺吡啶有關。ssz0.25-3.0g/d，由小劑量開始，逐漸加量到3.0g/日，口服，最多用到4.0g/日。一般8周后可見到療效，包括血沉下降，c-反應蛋白降低等。常見毒副作用有胃腸道反應（20%），反應性超敏反應，如皮疹、肝炎、頭痛、眩暈及骨髓抑制，個別發生精子數量及活力減低等。

（4）免疫抑制劑：免疫抑制劑是從腫瘤治療中發展起來的，它們可選擇地影響某一種或多種免疫功能。不同疾病選擇不同的免疫抑制劑，但它們對風濕病都是非特異性的，而且毒性較大，因此一般適用于其他抗風濕藥無效或病情較重而必需的情況，在評價其正確療效時，更應注意評價其可能的毒副作用。

目前治療ra常用的免疫抑制劑有糖皮質激素（已如上述），氨甲蝶呤（mtx）、環磷酰胺（ctx）、硫唑嘌呤（aza）等。

mtx：是一種葉酸拮抗劑，是目前治療ra常用的免疫抑制劑。一般劑量為7.5mg，1-2次/周，口服或5-10mg肌注，1/周，持續給予3-6月或更長，可收到較好的臨床效果，血沉減低，rf因子滴度減低或轉陰。雖然mtx有細胞毒作用和免疫抑制作用，但此種小劑量主要發揮抗炎作用。一般毒副作用較輕，如胃腸道反應、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，偶有一過性轉氨酶升高，血液學異常、藥物性肺炎及皮疹等。未發現腎毒性，長期隨訪未發現肝硬化或肝纖維化。目前常作為治療ra首選藥物之一。

ctx：環磷酰胺是烷化劑，毒性較大，很少用于治療ra，但在并發血管炎或mtx無效時仍可考濾使用。常用口服劑量為50-150mg/日或0.5-1.0g/m2體表面積，靜脈沖擊，3-4周一次，其毒副反應較口服少療效較口服快。

雷公藤：雷公藤屬衛矛科雷公藤屬植物，近10年來已進行了廣泛深入的研究，用雷公藤全草或從中提取出的多種甙類（雷公藤多甙）治療ra，收到顯著療效（近期療效50%-60%，遠期療效87.7%）。它既有與甾體抗炎藥相似的抗炎作用，降低血沉，又有免疫調節作用，可降低rf滴度，減低已增高的免疫球蛋白濃度。主要毒副作用有月經不調、停經、睪丸萎縮、精子數量減少及胃腸道反應，如惡心、嘔吐、口干、口炎等。嚴重過敏者可出現急性粒細胞缺乏。

此外，我國已從多種中草藥中提取出一些有效成分用于治療ra，并已取得相當成效，如青藤堿（正清風痛寧），白芍總甙等。在國外，也已開始注意從草藥中提取有效成分治療ra，如帕歌斯風濕樂等。

總之，目前治療ra的藥物療效仍不令人滿意，急待進一步研究開發，如環氧酶抑制劑、il-1抑制劑，膠原酶抑制劑、自由基清除劑以及單克隆抗體和基因重組干擾素等，均在積極探索之中，可望今后能有較大突破。

物理治療包括熱療（熱水袋、熱浴、藥浴、蒸氣浴、蠟療等）、紅外線、超短波、按摩、氣功、體療等。均可促進局部血液循環，使肌肉放松，消腫止痛，恢復關節肌肉功能。

外科治療包括早期關節腔沖洗、滑漠切除、截骨術、骨矯正術、關節成形術、人工關節置換術等。主要適用于單關節炎、大關節炎，用以減輕痛苦，重建關節功能，提高生活質量。

注釋：

早期治療：美國風濕病學會根據關節x線片檢查按ra病情輕重分為ⅰ～ⅳ期。ⅰ期即早期階段：從組織學看，滑膜發炎呈炎性細胞浸潤；從臨床看，病人有晨僵，關節疼痛腫脹、積液和活動受限；從x線片看，受累關節尚未顯示結構改變；這個階段通常存在于發病后2年內，如能抓住時機進行合理的治療，可能達到：（1）緩解關節腫痛，（2）控制病情活動、防止關節繼續破壞，（3）恢復關節功能3個目的。

關于聯合治療：從理論上說，具有協同性的2種或以上藥物聯用能夠促進療效，但在臨床應用中各家的結果并不一致，故聯合治療的優越性有待進一步研究。常用的聯合方案有mtx、柳氮磺胺吡啶和羥氯奎三聯用藥。

由于ra是一異質性疾病，治療必須高度個體化，絕不能千篇一律，應根據疾病的進展程度，不同類別（較良性或侵襲性），藥物長期使用帶來的效益與副作用，患者的經濟能力，權衡利弊，選用方案。但不管采取什么戰略布局，如所謂之金字塔樓式，倒金字塔模式，鋸齒模式，下臺階模式…等，以下治療新戰略為各家所共識：1、早期發現進行性（progressive）或侵襲性（aggressive）疾病患者。2、早期使用慢作用藥治療。3、新藥的使用。4、聯合用藥。5、遠期（5～10年）觀察結局。

良性局限型：只需要nsaid和/或羥氯喹，或雷公藤治療。活動期：可加用mtx或青霉胺。進展侵蝕型：需要mtx和其他慢作用藥聯合化療。在聯合治療初期為盡早控制疼痛癥狀，應加用小劑量激素或nsaid。病情緩解后應根據病人的耐藥性，保留1～2種慢作用藥小劑量長期維持。以防復發加重。

【治療策略】

值得指出的是，在當今類風濕關節炎不能被根治的情況下，防止關節破壞，保護關節功能，最大限度的提高患者的生活質量，是我們的最高目標，因此，治療時機非常重要。早期積極、合理使用dmards治療是減少致殘的關鍵。盡管，nsaids和糖皮質激素可以減輕癥狀，但關節炎癥和破壞仍可發生或進展。現有的dmards有可能減輕或防止關節破壞的作用。治療類風濕關節炎的原則是迅速給予nsaids緩解疼痛和炎癥，盡早使用dmards，以減少或延緩骨破壞。必須指出，藥物的選擇要符合安全、有效、經濟、簡便原則。

類風濕關節炎患者一經診斷即開始dmards治療。應首選甲氨蝶呤（mtx），視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的dmards聯合治療。一般對單用一種dmards療效不好，或進展性、預后不良和難治性類風濕關節炎患者可采用機理不同的dmards聯合治療。聯合用藥時，其不良反應不一定比單一用藥多。聯合用藥時，可適當減少其中每種藥物的劑量，如mtx可選用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的聯合方案有：①mtx+柳氮磺吡啶；②mtx+羥氯喹（或氯喹）；③mtx+青霉胺；④mtx+金諾芬；⑤mtx+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹.國內還可采用mtx和植物藥（如雷公藤、青藤堿和白芍總甙）聯合治療。如患者對mtx不能耐受，可改用來氟米特或其他dmards，難治性類風濕關節炎可用mtx+來氟米特或多種dmards聯合治療。必須再次強調指出：無論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關節）x線相或受累關節的對稱性x線相，并于治療后逐年復查x線相用以比較療效。為避免藥物不良反應，用藥過程中應嚴密觀察血尿常規、肝腎功能并隨時調整劑量。評價治療反應除比較治療前后的關節壓痛、腫脹程度和關節數、受累關節放射學改變外，還應包括功能狀態的評價，醫生和患者對疾病活動性的總體評估價。

對所有患者都應監測病情的活動性。對早期、急性期或病情持續活動的患者應當密切隨訪，直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時，根據治療藥物的要求定期化驗相應指標。

應該明確，經治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠期有效。dmards可以延緩病情進展，但亦不能治愈類風濕關節炎，基于這一點，為防止病情復發原則上不停藥，但也可依據病情逐漸減量維持治療，直至最終停用。

【預后】

大多數類風濕關節炎患者病程遷延，類風濕關節炎頭2~3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內關節破壞達70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風濕關節炎患者病情緩解，只有少數最終致殘。

目前尚無準確預測預后的指標，通常認為：男性比女性預后好；發病年齡晚者較發病年齡早者預后好；起病時關節受累數多或有跖趾關節受累、或病程中累及關節數大于20個預后差；持續高滴度類風濕因子陽性、持續血沉增塊、c反應蛋白增高、血中嗜酸性粒細胞增多均提示預后差；有嚴重周身癥狀（發熱、貧血、乏力）和關節外表現（類風濕結節、鞏膜炎、間質性肺病、心包疾病、系統性血管炎等內臟損傷）

預后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10mg/日以下者預后差。（實習編輯：小燕）