近日，北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又送走了一位臨終關(guān)懷患者。8年來，該中心共送走450位患者。以癌癥晚期患者為代表的群體，大多臨床治療效果不佳或無意義，而大醫(yī)院目前床位緊張且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)成本高。在這種狀況下，如何照護(hù)好這一群體，德勝人一直在探路，他們建立的“社區(qū)居家臨終關(guān)懷”模式也得到了社會(huì)各界的認(rèn)可。

臨終花費(fèi)僅為大醫(yī)院1/13

“我們都是神槍手，每一顆子彈消滅一個(gè)敵人，我們都是飛行軍，哪怕那山高水又深。”近日，記者在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4樓病房采訪時(shí)，偶然聽到了這首《游擊隊(duì)之歌》。該中心辦公室主任金琳告訴記者，在患者生理舒適的前提下，中心會(huì)提供音樂、志愿者陪伴等服務(wù)，提升患者生活質(zhì)量。

2010年，德勝建立了北京市首個(gè)服務(wù)晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷科室，設(shè)有22張病床。但這并不是德勝臨終關(guān)懷的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)居家臨終關(guān)懷才是他們探路的重點(diǎn)。

德勝開啟這項(xiàng)服務(wù)的原因很偶然。2009年，該中心工作人員在配合西城區(qū)老醫(yī)藥衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)的一次社區(qū)聯(lián)合入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有很多癌癥晚期患者因失去治療價(jià)值被大醫(yī)院拒之門外，只能在家里等待死亡。該中心主任韓琤琤至今記得8年前的第一位病人。那位70多歲的男性癌癥患者，在被十幾家醫(yī)院拒絕后，找到了德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。“老人‘走’的時(shí)候，他的老伴不停地給醫(yī)生護(hù)士作揖。”老人說，在偌大的北京能找到這樣一處走完人生的地方，真是太不容易了。韓琤琤說，這句話讓她將臨終關(guān)懷堅(jiān)持做到了現(xiàn)在。

不僅是感情的觸動(dòng)。“臨終關(guān)懷以基層為重點(diǎn)才符合國(guó)情。”韓琤琤說。2014年，德勝選取2010年1月～2013年1月德勝社區(qū)居家癌癥晚期患者70例為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施臨終關(guān)懷服務(wù)，并對(duì)其獲益情況、成本節(jié)約情況、滿意度等進(jìn)行分析，患者總體滿意度達(dá)98.6%。

更突出的是，德勝社區(qū)居家臨終關(guān)懷模式在患者獲益、成本節(jié)約方面效果較好，滿足了居家臨終患者的根本需求。他們按照去世時(shí)間，采用抽簽法從70例癌癥晚期患者中隨機(jī)抽取20例在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去世的患者，再選取20例在三甲醫(yī)院去世的癌癥晚期患者，對(duì)照臨終階段的日均住院費(fèi)用。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，社區(qū)組臨終階段的日均住院費(fèi)243元，三甲醫(yī)院組日均住院費(fèi)是3126元，二者比為1∶13。

主要依托家醫(yī)服務(wù)

德勝居家臨終關(guān)懷服務(wù)主要依托德勝中心和7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的家庭醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，服務(wù)人員由社區(qū)全科醫(yī)護(hù)人員、三甲醫(yī)院專家和志愿者組成。“病房里的人手也足夠，22張床，配了10個(gè)護(hù)士，6個(gè)醫(yī)生，護(hù)士的流動(dòng)性不大。”德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士長(zhǎng)王凌云說。目前，服務(wù)覆蓋了德勝社區(qū)11.68萬人口、23個(gè)居委會(huì)。

在這里，臨終關(guān)懷的服務(wù)流程一環(huán)扣一環(huán)。家庭醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)社區(qū)有癌癥晚期的患者需要臨終關(guān)懷服務(wù)，會(huì)及時(shí)準(zhǔn)確地將信息傳遞到臨終關(guān)懷科。由全科醫(yī)師、全科護(hù)士和心理咨詢師組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行入戶評(píng)估，包括一般查體、疼痛評(píng)估、睡眠評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估、褥瘡評(píng)估、心理評(píng)估等，由全科醫(yī)師給予姑息治療、止痛藥指導(dǎo)，由全科護(hù)士給予居家護(hù)理指導(dǎo)，如遇有心理問題則由心理咨詢師給予心理疏導(dǎo)。

“評(píng)估信息會(huì)及時(shí)錄入電子檔案系統(tǒng)，根據(jù)情況定期以入戶咨詢、電話咨詢或門診咨詢的方式進(jìn)行姑息治療指導(dǎo)。”韓琤琤說，當(dāng)患者疼痛控制不佳或病情加重時(shí)需收入社區(qū)病房，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者的姑息治療，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)、志愿者陪護(hù)。而當(dāng)患者疼痛評(píng)分大于6分且疼痛不能有效緩解時(shí)，就會(huì)安排病房與北京大學(xué)人民醫(yī)院疼痛科進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。另外，在為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，也幫助患者和家屬緩解心理壓力。

采訪期間，“生命關(guān)懷病區(qū)”的牌子換成了“安寧療護(hù)病區(qū)”。韓琤琤說，本來說好要住院的一位患者，抬頭看到這6個(gè)字，轉(zhuǎn)身走了。確實(shí)，臨終關(guān)懷的發(fā)展在當(dāng)下仍然受到很多因素制約，讓這項(xiàng)工作一直負(fù)壓前行。

“對(duì)患者，關(guān)于死亡的問題我們都不敢說，對(duì)外就是印資料進(jìn)行宣傳。來的患者大多是熟人介紹，算是‘回頭客’。年輕人觀念比較容易轉(zhuǎn)變，能接受。但是現(xiàn)階段，老人們還是比較難接受的。”王凌云說，我國(guó)的臨終關(guān)懷服務(wù)、死亡教育與相關(guān)培訓(xùn)等在目前的醫(yī)療教育體制中還是一片空白，建議在醫(yī)護(hù)人員中推廣死亡與臨終教育，使醫(yī)護(hù)人員全面了解臨終關(guān)懷服務(wù)的性質(zhì)和內(nèi)容，了解臨終患者的生理與心理特點(diǎn)，掌握鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，使生命全周期、全鏈條的服務(wù)理念在基層醫(yī)療界深入人心。

社會(huì)保險(xiǎn)制度不健全是阻礙臨終關(guān)懷發(fā)展的一項(xiàng)重要因素。韓琤琤呼吁，醫(yī)保相關(guān)部門加大對(duì)臨終患者的政策傾向力度，比如開放社區(qū)臨終關(guān)懷患者的醫(yī)保用藥范圍、放寬臨終患者的住院期限等。