使用高靈敏度檢測增加了臨床醫(yī)生排除心臟病的信心，為醫(yī)療實踐帶來了好處

近日，首個評估心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)試驗結(jié)果在歐洲心血管學(xué)會2018年會（ESC 2018）上公布，并同時發(fā)表在《柳葉刀》雜志上。這些結(jié)果給心臟病治療界提出了新的思考，也即心肌梗死的通用診斷需要從二元的閾值轉(zhuǎn)移到新標(biāo)準(zhǔn)上來診斷和治療患者。

心肌梗死是全世界死亡的主要原因之一。它通過臨床病史、心電圖和心肌肌鈣蛋白濃度升高或降低的組合來診斷，心肌肌鈣蛋白是心肌受損時釋放到血液中的蛋白質(zhì)，按心肌梗死的通用定義，心肌肌鈣蛋白濃度超過健康參考人群上限的第99百分位應(yīng)該被用作診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

這次發(fā)布結(jié)果的High-STEACS試驗是首個隨機(jī)試驗，評估了如果引入采用第99百分位診斷閾值的高靈敏度心肌肌鈣蛋白I檢測，是否可以減少疑似急性冠狀動脈綜合征患者之后心肌梗死或心血管死亡的幾率。

這項試驗包括了所有到英國蘇格蘭的10家醫(yī)院的急診室就診，疑似患有急性冠狀動脈綜合征的患者。所有患者均使用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的現(xiàn)代檢測方法以及高靈敏度試驗來檢測心臟肌鈣蛋白I水平，他們在就診時以及之后6或12小時進(jìn)行測定。在為期六個月的驗證階段，臨床決策將基于標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的心肌肌鈣蛋白I測定結(jié)果，使用現(xiàn)有的診斷閾值。醫(yī)院被隨機(jī)分配到早或晚實施高靈敏度檢測，采用第99百分位指導(dǎo)臨床決策。登記處記錄了一年內(nèi)心肌梗死或心血管死亡的主要結(jié)果。

研究者比較了心血管主要結(jié)果的幾率，評估了使用高靈敏度測定（高于第99百分位但低于當(dāng)前測定閾值）和用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理指導(dǎo)臨床決策的結(jié)果。該研究一共招募了48,282名患者，他們的平均年齡為61歲，其中47％為女性。有22%（10,360名）的患者由高靈敏度測定的心肌肌鈣蛋白I濃度高于第99百分位數(shù)。高靈敏度檢測將1771例（17％）心肌損傷或梗死的患者重新分類，這些患者未被標(biāo)準(zhǔn)測試檢測到。其中不到1/3的人最終被診斷為心肌梗死。

在重新分類的患者中，主要結(jié)果發(fā)生在驗證階段的720名患者中的105名（14.6％）和實施階段的1,051名（12.5％）患者中的131名。實施與驗證階段的調(diào)整比值比為1.10（95％ CI 0.75 - 1.61，p = 0.620）。

“試驗發(fā)現(xiàn)，使用第99百分位作為診斷閾值的高靈敏度心肌肌鈣蛋白I測定的實施增加了心肌損傷或梗死的診斷頻率。但是，使用這種方法來幫助診斷和治療患者與一年內(nèi)復(fù)發(fā)性心肌梗死或心血管的較低死亡率無關(guān)。”本研究首席研究員，英國愛丁堡大學(xué)的Nicholas Mills教授說：“這些調(diào)查結(jié)果令人驚訝，最初令人失望。但令人鼓舞的是，沒有任何誤診，治療不當(dāng)，出血過多或傷害的證據(jù)。事實上，受試人群在診所的停留時間減少了近三分之一，這表明使用高靈敏度檢測增加了臨床醫(yī)生排除心臟病的信心，為醫(yī)療實踐帶來了好處。”

Mills教授指出，該試驗根植于醫(yī)院（作為隨機(jī)化單位）的常規(guī)臨床評估中。他說：“試驗包括了每一位使用該檢測進(jìn)行評估的患者，從而避免了選擇偏倚，并確保了研究結(jié)果的普適性。”

參考資料

[1] First randomised trial tests criteria used to diagnose heart attack, retrieved 2018/08/29, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-08/esoc-frt081618.php