吳曄婷|撰稿

譚卓曌|撰稿

劉冉|責編

根據國務院部署，2019年底前，全國所有公立醫療機構都要實行醫用耗材零加成。 但醫院耗材實際進價要低于中標價，還有給“大專家”的回扣，取消加成，仍有較大“水分”。 要真正根治耗材價格虛高，下一步勢必是帶量采購。 醫院收入降低，還會倒逼內部降本增效。 提高醫療服務價格，只是配套措施的一方面，進一步改革薪酬制度，可能才是關鍵。

根據上海醫保局和衛健委半月前印發的文件，從今天（12月20日）開始，上海各公立醫院醫療器械將按實際購進價銷售，不得加價。

江蘇省也于近日發文，從12月31日零點起，取消耗材加成。山西省則是自2020年1月1日起執行耗材零加成。

全國各地取消公立醫院耗材加成，國務院有一個時間表。根據2019年7月31日國務院印發的《治理高值醫用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立醫療機構都要實現醫用耗材“零差率”銷售。

2019年只剩下一個多星期，據不完全統計，截至目前，全國共有近20個省市正在取消耗材加成。

取消耗材加成，只是國家醫改頂層設計的步驟之一。三明醫改的主導者、三明市人大常委會主任詹積富認為：“在整個耗材價格虛高的成分中，耗材加成只是很少的一部分。更多的是耗材商給有開方權醫生的灰色回扣。取消耗材加成，只是讓醫院不再有‘只買貴的，不買對的’的借口。”

耗材零加成這一政策，和取消藥品加成一樣，只是去掉了明面上大家能夠看到的“水分”，而背后更多的“水分”來自藥品流通的各個環節。要擠掉這些水分，下一步要做的勢必是帶量采購。

詹積富認為，像藥品的帶量采購一樣，耗材領域也是利益糾葛復雜的深水區，需要改革的決心和勇氣。三明早在2013年10月，即開始實行全市公立醫院的藥品（耗材）聯合限價采購。

據不愿具名的知情人士透露，國家醫保局正在“推進高值耗材的帶量采購”。在此前，各地也已展開耗材聯合采購試驗。

2018年6月30日，京津冀實行醫用耗材聯合采購，在三地800多家二級以上公立醫療機構同步實施。采購目錄包括心臟支架、起搏器、防粘連材料、止血材料、人工關節、吻合器等六種醫用耗材，談判后價格比原價格低15%，一年可節省耗材費用5.5億元。

在取消耗材加成，以及即將推進的耗材帶量采購過程中，如何填補醫院和醫生因此損失的收入？答案是：提高醫療服務價格。但各地根據自身情況的不同，在實行耗材零加成的主要配套措施時又“各顯神通”，比如壓低其它項目成本。

取消耗材加成，只擠掉了表面水分

為上海公立醫院供貨的試劑供應商施濟（化名），詳細分析了耗材的層層加價機制。

具體來講，某個高值耗材在流通過程中，會被貼上不同的價格：出廠有一個成本價；一級或多級代理商及供應商在轉手過程中，會產生不同的價格；賣到醫院，又是一個價格；而在陽光平臺上顯示的，是醫院的中標價；在中標價基礎上加成之后，才是最終患者要支付的價格。

據施濟介紹，在上海，醫院實際買入價和中標價是不同的。從高值耗材的情況來看，買入價是中標價的85折到95折，加成比例通常在5%～15%區間內。假如一個高值耗材出廠價是6000元，進醫院中標價為20000元，加成按10%計，病人則需要支出22000元。醫院買入時如果以最低折扣85折計，實際成本只有17000元。

在這一過程中，醫院有5000元的利潤空間，其中一部分會作為獎金發給科室和醫生。取消加成之后，醫院的利潤就會降到3000元。

此外，耗材供貨商送給一些“大專家”的回扣，約占醫院買入價的25%。即17000元當中，有4000多元是給到“大專家”的。取消10%的耗材加成后，6000元出廠價的耗材，病人還是要付20000元。

有人因此提出過質疑。“全面取消醫用耗材加成，說起來轟轟烈烈，但對患者來說，即便是價格非常高的進口醫用耗材，最多每件只是減少了幾百到幾千元的支出，并沒有實際意義。”

一位專家則認為，取消耗材加成看似只擠出了一點水分，卻會改變醫院引進耗材的思路。以往因為有加成，醫院總是傾向于選擇價格高的耗材，取消加成后，醫院在明面上，就沒有繼續選擇高價耗材的理由了。

醫院收入降低，倒逼內部降本增效

“把試劑的成本一年壓縮一千萬”。在上海即將執行耗材零加成政策的一周前，試劑供應商施濟在其對接的某三甲醫院設備科辦公室里，聽到了設備科長這樣的一個要求。

原來，該醫院粗略計算了耗材零加成政策實施后，醫院將形成大約3千萬的收入缺口。為了補上這3千萬，自然要在其他開支上想辦法。

一家醫院采購的產品主要分為藥品、耗材（低值耗材和高值耗材）、試劑和設備。藥品已經實現了零加成和帶量采購，沒有繼續壓縮成本的空間，剩下的就是試劑和設備了。上述三甲醫院初步的策略是，試劑成本、設備成本和其他后勤開支，包括醫院裝修成本，各壓縮1千萬。

實際上，并不是所有醫院都能找到方法來彌補零加成形成的收入缺口。原本依賴耗材加成作為主要收入來源的科室，受到政策影響會更大。

而從醫改的整體進度看，完成藥品和耗材改革之后，試劑很可能會是下一個目標。

骨科、心內、眼科，是人所共知的高值耗材聚集科室，但很多人不知道的是，在一家醫院里，檢驗科可能才是最賺錢的科室。一位耗材商透露，檢驗科的體外診斷試劑，利潤率和銷售額在醫院所有科室中都位列第一。施濟也證實了這一點，相對于高值耗材（85折到95折），試劑的折扣率高得多。一般而言，進口產品是打4折，國產產品可以達到2.5折到3折。如果一個試劑的售價是100元，根據產品的不同，醫院買入成本也就在25元～40元之間。

上海某三甲醫院檢驗科醫生張武（化名）也對此表示認可。在他看來，試劑定價太高，與之相對的是，醫生人工服務費用定價太低。以糞便檢驗來看，糞便常規檢驗價格只有3元，醫生需要人工判斷13個指標，包括顏色、硬度、顯微鏡下觀察是否含有原蟲、蟲卵、紅細胞、巨噬細胞等。如果要檢測隱血和糞便轉鐵蛋白兩個指標，則需用到“隱血雙聯法檢驗試劑”，收費40元，是常規檢驗價格的13倍多。而該類試劑出廠成本大約只有5～6元，還有很大壓縮空間。

提高醫療服務價格，能補足醫生收入嗎？

很多醫生擔心，耗材零加成將會影響到醫生的收入。醫院的實際情況也確實如此。耗材加成的費用以及耗材進出醫院的差價，是醫院給科室和醫生發獎金的主要來源——醫保規定的手術、檢查項目的收入太低，不足以負擔醫院的用人成本。

各地因取消醫用耗材加成而減少的合理收入，現階段，主要通過調整醫療服務價格、財政適當補助、同醫保支付銜接等方式進行調節。

以山東為例，12月10日起，山東省在全面取消耗材加成的同時，調整了524項醫療服務的價格。“本次調整主要是將取消的醫用耗材加成平移調整到醫療服務價格上。” 省醫保局副局長郭際水公開表示。

其中，有57個項目下調價格，主要包括血常規、肝功、腎功等主要由儀器設備分析給出結論的檢驗項目，以及雙源螺旋CT等大型設備檢查項目。另外467個項目，價格全部上調，包括急診、疼痛、耳鼻喉、婦產科、神經外科等山東優勢學科項目，以及治療、中醫等主要體現醫務人員技術勞務價值且與外省對比價格偏低的項目，或者介入、全身麻醉、手術、腔鏡等技術含量較高且單獨收費耗材使用較為集中的項目。

而此前，北京市于2019年6月正式實施的醫耗聯動改革，則打出了“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”的組合拳，取消醫用耗材加成，并且開展國家藥品集中采購試點，實行京津冀醫用耗材聯合采購，規范調整醫療服務項目價格。

在醫療服務方面，北京一次性調整了6621種項目價格。調整的項目有降有升，降價的主要是大型醫療儀器設備的檢驗項目；提價的是中醫、康復、手術等體現醫務人員勞動價值的項目。

上海在取消耗材加成之前，同樣進行過一次醫療服務價格調整。8月26日，上海市醫保局公布了《關于本市部分新增醫療服務項目價格的通知》，調價主要集中在心腦血管科。

八點健聞《北京醫耗改革復盤：醫療服務價格上調，患者負擔卻在減輕》一文中指出，北京取消醫用耗材加成，將流通環節的水分都擠掉，為醫療機構在醫療服務價格上調方面騰出了20億元的空間。以首都醫科大學附屬北京同仁醫院為例，取消耗材加成后，人工晶體耗材價格從2009年的5000多元降低到今年的4700多元。

醫改樣板福建三明曾先后6次調整4318項醫療服務價格，公立醫院醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比重提高到42%，最高的達到68.6%，醫院收入結構得到大幅優化。

即使三明市做了4318項醫療服務價格的調整，但仍不足以彌補醫生收入的降低。取消耗材加成，只是把“明扣”部分取消。“大專家”們一年還有幾十萬乃至上百萬的“暗扣”。當把“暗扣”也全部擠掉，實行藥品耗材的帶量采購時，針對全體醫護人員的醫療服務價格的提高，能否維持“大專家”的收入水平，還是一個問題。如果維持不了，很可能導致知名專家的流失。

狠狠地砍價之后，再狠狠地加薪——醫生年薪制改革——可能才是下一步要進行的藥品耗材帶量采購配套的關鍵。

原標題：全國醫耗零加成進入倒計時，但要擠掉更多水分，還需帶量采購