近日，艾伯維（AbbVie）宣布，中國國家藥品監督管理局（NMPA）已批準修美樂®（阿達木單抗注射液）用于治療多關節型幼年特發性關節炎（pJIA）。這是修美樂®在華獲批的第四個適應癥，也標志著修美樂®在中國繼風濕免疫、皮膚之后又進入了一全新的治療領域 -- 兒科領域。

修美樂®是目前中國首個獲批可以用于治療多關節型幼年特發性關節炎的全人源（TNFi）單克隆抗體。

2008年，修美樂®在美國獲批用于4歲及以上pJIA患者的治療；2014年，該適應癥的年齡范圍獲批擴大至2歲及以上pJIA患者，并授予其治療2-17歲pJIA的孤兒藥地位（Orphan Drug Designation）。在歐盟，修美樂®于2008年獲批用于13歲-17歲pJIA患者的治療，于2011年獲批其用于pJIA適應癥的年齡范圍擴大至4-17歲，并于2013年批準其pJIA適應癥的年齡范圍進一步擴大至2-17歲。

修美樂®用于治療多關節型幼年特發性關節炎的關鍵臨床研究

阿達木單抗聯合或不聯合甲氨蝶呤治療幼年類風濕關節炎：

這是一項16周開放標簽導入期、32周雙盲停藥期和開放標簽擴展期的隨機、雙盲、分層、安慰劑對照、多中心、給藥-撤藥研究。

先前曾接受非甾體類抗炎藥治療的活動性類風濕關節炎的4至17歲幼年患者根據甲氨蝶呤的使用情況進行分層，按體表面積24mg/m2給予阿達木單抗（最大劑量為40 mg），每隔一周皮下注射，持續16周。在第16周，我們將達到美國風濕病學會兒科標準（ACR Pedi 30）30%緩解的患者，每隔一周以雙盲方式接受阿達木單抗或安慰劑，最多至32周。

74%未接受甲氨蝶呤治療的患者（86例中的64例）和94%接受甲氨蝶呤治療的患者（85例中的80例）在16周時達到ACR- Pedi 30緩解標準，符合接受雙盲治療的條件。在未接受甲氨蝶呤治療的患者中，43%接受阿達木單抗治療的患者和71%接受安慰劑治療的患者出現疾病發作（主要結果）（P=0.03）。在接受甲氨蝶呤治療的患者中，37%接受阿達木單抗治療的患者和65%接受安慰劑治療的患者出現疾病發作（P=0.02）。48周時，對于接受甲氨蝶呤治療的患者，接受阿達木單抗達到ACR-Pedi 30、50、70或90緩解的百分比明顯高于接受安慰劑治療的患者；對于未接受甲氨蝶呤治療的患者，接受阿達木單抗治療的患者與接受安慰劑治療的患者之間的差異不顯著。治療104周后，緩解率保持不變。研究期間，沒有關于死亡、惡性腫瘤、機會性感染、結核病、脫髓鞘疾病或狼瘡樣綜合征的報告。

阿達木單抗治療2-4歲兒童多關節型幼年特發性關節炎的安全性、有效性和藥代動力學：

本研究的目的是評估阿達木單抗治療2-4歲或4歲以上體重<15kg的中重度活動性多關節型幼年特發性關節炎（pJIA）的安全性，還對阿達木單抗的臨床療效和藥代動力學進行評價。這是一項國際性、多中心、開放標簽、3b期研究，32例活動性JIA患者入組。這些患者采用阿達木單抗24 mg/m2（最大劑量＝20mg/劑）每隔一周一次，持續達120周，聯合或不聯合甲氨蝶呤。針對已完成的訪視總結不良事件（AE）。療效終點包括美國風濕病學會兒科標準（PedACR）30/50/70/90緩解和JIA核心變量。在一個患者子集中測定了阿達木單抗血清谷濃度。在這些患者中，88%是女性。基線平均年齡、體重和JIA持續時間分別為3歲、13kg和12個月；39%的患者C反應蛋白升高。AE發生率包括任何AE（29/32，91%）、嚴重AE（5/32，16%）、感染性AE（25/32，78%）和嚴重感染（3/32，9%）。無死亡、惡性腫瘤，或機會性感染的報告。生長未受到不利影響。96周時，92%的患者達到了PedACR30，77%達到了PedACR70。觀察到JIA核心變量改善。第12周和第24周的平均穩態血清阿達木單抗谷濃度為7-8μg /mL。2~4歲或>=4歲體重<15kg的JIA患者對阿達木單抗耐受良好。阿達木單抗的療效和藥代動力學與年齡較大的JIA患者相似。

總結而言：

在這個非常年輕的人群中，阿達木單抗聯合或不聯合氨甲喋呤治療安全、耐受性良好，其結果與用阿達木單抗治療的年齡較大的JIA患者相似。

阿達木單抗治療96周后，核心JIA疾病活性參數持續改善，療效顯著。

這些新的數據代表了在這個非常年輕的JIA人群（醫療需求巨大且未得到滿足）關于阿達木單抗治療的首個系統臨床研究結果。

阿達木單抗在日本幼年特發性關節炎兒科患者中的療效、藥代動力學和安全性：

本研究旨在評價阿達木單抗治療日本多關節型幼年特發性關節炎（pJIA）的療效、藥代動力學和安全性。這項單組、開放標簽、多中心的阿達木單抗研究納入了4-17歲的患者。體重<30kg的患者每隔一周（eow）劑量為20mg，體重>=30kg的患者劑量為40mg eow。允許合并使用甲氨蝶呤（MTX）（每周<=10 mg/m2）。主要療效結果是第16周時美國風濕病學會兒科標準30緩解（ACR Pedi 30）患者的百分比。分析JIA核心變量、血清阿達木單抗濃度和抗阿達木單抗抗體（AAA）。對患者的不良事件（AE）進行了監測。共25例患者入組（20例在基線時聯合MTX用藥，5例未聯合MTX用藥）：24例完成16周治療，22例完成60周治療。第16周時，90%聯合MTX的患者和100%未聯合MTX的患者達到ACR Pedi 30；第60周時，分別有94%和80%的患者的緩解率保持不變。隨著時間的推移，每個JIA核心變量都有所改善。6名患者的AAA呈陽性（8周、16周和60周各2名），其中一些是暫時性的。所有這6例AAA陽性患者在第16周時均達到ACR-Pedi 30，4例患者在第60周時仍保持ACR-pedi 30。6例（均聯合MTX）患者出現9例嚴重AE（JIA、發熱、關節痛、肺炎、乙型肝炎病毒感染、咽炎、脫水、咽痛、肺炎）。阿達木單抗治療日本多關節型幼年特發性關節炎患者的安全性數據與西方研究中相似，未觀察到新的不良事件信號，在長達60周的時間內，阿達木單抗對減少疾病活動是安全有效的。

阿達木單抗在多關節型幼年特發性關節炎病程中的安全性和有效性：STRIVE 注冊 7年中期結果

本研究的目的是評估STRIVE 注冊（NCT00783510）中阿達木單抗（ADA）在多關節型幼年特發性關節炎（pcJIA）中的安全性和有效性。

在接受甲氨蝶呤（MTX）單獨治療或ADA聯合/不聯合MTX（ADA±MTX）治療的基礎上，STRIVE將入組的pcJIA患者分成兩組。注冊組對每100患者年（PY）觀察時間的不良事件（AE）進行分析。在開始使用MTX或ADA±MTX（定義為新使用者）后4周內進入注冊的患者，通過基于C反應蛋白的27-關節幼年關節炎疾病活動性評分（JADAS27CRP）評估疾病活動度的變化。

在7年截止日期（2016年6月1日），有838名患者的數據可用（MTX組，N=301；ADA±MTX組，N=537）。MTX組最常見的AE為惡心（10.3%）、鼻竇炎（4.7%）、嘔吐（4.3%），ADA±MTX組最常見的AE為關節炎（3.9%）、上呼吸道感染（3.5%）、鼻竇炎、扁桃體炎和注射部位疼痛（各3.0%）。MTX組嚴重感染率為1.5例事件/100PY，ADA±MTX組為2.0例事件/100PY。接受ADA聯合與未聯合MTX治療患者的AE發生率和嚴重AE發生率相似。未報告死亡、活動性結核事件或腫瘤。與STRIVE第一年的MTX組的新使用者相比，ADA±MTX組中新使用者的平均JADAS27CRP呈現出較低的趨勢。

STRIVE注冊的7年中期結果支持大多數兒童對ADA±MTX耐受良好。注冊的中位（四分位間距）ADA暴露為2.47（1.0-3.6）年，其中有42%的患者在7年截止日期繼續接受ADA治療。

在中國，修美樂®于2010年上市，目前已獲批四個適應癥：2010年獲批類風濕關節炎適應癥，2013年獲批強直性脊柱炎適應癥，2017年獲批中重度斑塊狀銀屑病適應癥，2019年獲批多關節型幼年特發性關節炎適應癥。2018年，NMPA批準修美樂®將成人銀屑病適用人群變更為“需要進行系統治療的成年中重度慢性斑塊狀銀屑病患者”，由臨床二線系統治療用藥變更為臨床一線系統治療用藥。同時，NMPA亦批準修美樂®在中國說明書中增加銀屑甲臨床試驗的研究結果。

目前，修美樂®已被列入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，可覆蓋的適應癥包括類風濕關節炎、強直性脊柱炎和中重度斑塊狀銀屑病。未來，修美樂®（阿達木單抗注射液）預計將會繼續拓展新的適應癥。修美樂®治療非感染性中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎的適應癥已被納入我國第二批臨床急需境外新藥名單。

作為兒童用藥且具有明顯臨床優勢，此次修美樂®pJIA適應癥的申請獲得了國家藥品監督管理局藥品審評中心（CDE）減免中國注冊臨床試驗及優先審評審批資格。

參考來源：

[1] Hashkes PJ, et al. JAMA. 2005 Oct 5;294(13):1671-84

[2] Flatø B, et. Clin Rheumatol. 1998;17(6):505-10.

[3] Wallace CA . Arthritis Rheum. 1998 Mar;41(3):381-91.

[4] Lovell DJ, et al. N Engl J Med. 2008 Aug 21;359(8):810-20.

[5] Kingsbury DJ, et al. Clin Rheumatol. 2014;33(10):1433-41.

[6] Imagawa T, et al. Clin Rheumatol. 2012 Dec;31(12):1713-213

[7] Brunner HI , et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Aug 17. doi: 10.1002/acr.24044

[8] 國家藥品監督管理局藥品評審中心納入優先審評品種名單，來源于http://www.cde.org.cn/news.do?method=changePage&pageName=service&frameStr=21

[9] 該適應癥正在中國國家藥品監督管理局進行注冊，但目前尚未獲得上市許可。