精準(zhǔn)醫(yī)藥為患者帶來(lái)了希望，但與此同時(shí)，負(fù)責(zé)管理醫(yī)療支出的機(jī)構(gòu)，卻難免會(huì)產(chǎn)生擔(dān)心。相關(guān)的患者能否生活更長(zhǎng)時(shí)間，生活得更健康？社會(huì)能否負(fù)擔(dān)得起？這些都是大家關(guān)心的問(wèn)題。

近日，JAMA發(fā)表哈佛大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)Otto Eckstein講習(xí)教授David M. Cutler博士文章，分析了進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)藥時(shí)代以來(lái)的早期回報(bào)。對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)藥時(shí)代早期回報(bào)的分析，結(jié)果究竟如何？

▲David M. Cutler博士（圖片來(lái)源：哈佛大學(xué)官網(wǎng)）

癌癥精準(zhǔn)治療藥物

精準(zhǔn)醫(yī)藥時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。依據(jù)生物標(biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果，多個(gè)精準(zhǔn)治療藥物獲批。一些針對(duì)艾滋病與血栓栓塞癥等多種病癥的藥品，依據(jù)藥物遺傳學(xué)原理，通過(guò)1種或多種生物標(biāo)志物，為患者量身定制精準(zhǔn)治療藥物。癌癥治療藥物，一直是精準(zhǔn)醫(yī)藥的主要重點(diǎn)。在剛剛過(guò)去的2019年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了11個(gè)新分子實(shí)體癌癥治療藥物。

▲2019年FDA批準(zhǔn)的新分子實(shí)體癌癥治療藥物（數(shù)據(jù)來(lái)源：參考資料[16]，藥品康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)制圖）

一些癌癥精準(zhǔn)治療藥物取得了引人注目的成功。在這些藥品中，伊馬替尼在慢性髓系白血病患者中，應(yīng)答率（response rate）為95%，將質(zhì)量調(diào)整壽命延長(zhǎng)約9年。在17p缺失慢性淋巴細(xì)胞白血病患者中，維納妥拉（venetoclax）的應(yīng)答率為80%。CAR-T藥物tisagenlecleucel用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病，24個(gè)月緩解率（remission rate）為62%。

盡管如此，精準(zhǔn)醫(yī)藥對(duì)于癌癥患者的總體治療效果，尚不明顯。2018年，在JAMA Oncology雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果報(bào)道，截至2018年1月，只有8％的癌癥患者能夠用上精準(zhǔn)藥物，而實(shí)際上，最終只有5％的患者從中受益。即使在發(fā)生響應(yīng)的患者中，很多藥物所增加的生存期，也只能以月計(jì)。在某種程度上，出于對(duì)成本-效益（cost-effectiveness）方面的考慮，截至2018年底，在2013年至2017年間上市的54個(gè)癌癥治療新藥中，德國(guó)只有80％可報(bào)銷，法國(guó)為69％，美國(guó)為96％。

對(duì)成本的影響

對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)藥對(duì)成本的影響，經(jīng)濟(jì)學(xué)家們并不確定。由于精準(zhǔn)藥物的生產(chǎn)成本不菲，因此，定價(jià)往往更高。此外，對(duì)于更為有效的精準(zhǔn)藥物，患者和保險(xiǎn)公司，愿意支付更高的價(jià)格。另一方面，采用精準(zhǔn)藥物，有利于減少使用各種藥物的不同種類癌癥患者的比例。

迄今為止，癌癥用藥的總支出相對(duì)較少。盡管在2011年至2018年之間，經(jīng)通貨膨脹因素調(diào)整后的癌癥用藥支出，增加了300億美元，但這僅占同期個(gè)人醫(yī)療保健支出總額增長(zhǎng)的6％。考慮到估算的行政費(fèi)用的花費(fèi)，是癌癥用藥花費(fèi)的4倍，因此，對(duì)精準(zhǔn)藥物費(fèi)用的過(guò)度關(guān)注，大家應(yīng)謹(jǐn)慎看待。

比總支出更好的指標(biāo)，是成本-效益（cost-effectiveness），也就是說(shuō)，使用相關(guān)藥品治療患者的獲益，是否超過(guò)成本？紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）開發(fā)了“drug abacus”工具，評(píng)估2001年至2013年間獲批的52個(gè)癌癥用藥的成本-效益。按照傳統(tǒng)的生命價(jià)值評(píng)估方法，只有少數(shù)幾種新藥的成本是值得的。而依據(jù)成本-效益標(biāo)準(zhǔn)，如果是針對(duì)癌癥用藥定價(jià)，則支出將減少30％。

個(gè)體化癌癥治療的一個(gè)重要特征是，癌癥用藥的使用，似乎主要限于獲批的相關(guān)適應(yīng)癥。很多癌癥用藥，首先在已經(jīng)出現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移病例中測(cè)試；采用這樣的做法，能夠使得臨床試驗(yàn)招募更加容易。此外，從開始治療，到有意義的臨床試驗(yàn)終點(diǎn)的時(shí)間更短。有時(shí)，甚至臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中，或在臨床試驗(yàn)完成之前，就標(biāo)簽外使用藥物，用于治療早期癌癥，或某些其它的癌癥類型。據(jù)估算，標(biāo)簽外使用，在某些癌癥用藥的使用中，占30％。

然而，對(duì)于新的治療藥物，保險(xiǎn)公司通常會(huì)在獲批前要求，相關(guān)藥品只限于藥品獲批時(shí)規(guī)定的相關(guān)患者群體使用。醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）要求，癌癥用藥的標(biāo)簽外使用，應(yīng)至少有1個(gè)相關(guān)的綱要（compendium）支持。同樣，聯(lián)合健保公司（United Healthcare）要求，在癌癥用藥獲批之前，或相關(guān)指南規(guī)定之外的醫(yī)療使用，應(yīng)在有具體理由的情況下，遵守國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南。根據(jù)相關(guān)估算結(jié)果，每年新獲批的癌癥用藥中，用于不足1萬(wàn)名患者的，占87%。

相關(guān)藥品的使用，也可能受限于藥品本身的復(fù)雜性。學(xué)術(shù)醫(yī)療中心以外的腫瘤學(xué)家，并不總是能夠認(rèn)識(shí)到，新的療法和指南的變更，往往并不會(huì)很快。靶向治療藥物使用所需的診斷方法，并非隨處可得。讓患者參與決策，可能會(huì)很復(fù)雜。高成本分擔(dān)，也會(huì)導(dǎo)致使用受限。對(duì)于參加醫(yī)療保險(xiǎn)Part D（沒(méi)有自付限制）的患者，這是一個(gè)實(shí)實(shí)在在的挑戰(zhàn)。

▲臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)研究所（ICER）標(biāo)識(shí)（圖片來(lái)源：ICER官網(wǎng)）

直到最近，癌癥用藥的定價(jià)趨勢(shì)，一直相當(dāng)穩(wěn)定。從上世紀(jì)90年代中期至2010年代中期，癌癥用藥的上市標(biāo)價(jià)，每年上漲約8500美元。但是，過(guò)去幾年中，出現(xiàn)了顯著的異常值（outliers）。由于這些個(gè)體化藥物是針對(duì)每個(gè)具體患者的，因此，相關(guān)藥物的標(biāo)價(jià)，比其它藥物高一些。更為重要的是，相關(guān)藥物較高的標(biāo)價(jià)，也相應(yīng)地反映了較高的效益。根據(jù)臨床與經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)研究所（Institute for Clinical and Economic Review, ICER）的估算結(jié)果，即便在上述標(biāo)價(jià)情況下，兩種相關(guān)藥品都具有成本-效益。癌癥用藥的價(jià)格上漲趨勢(shì)是否會(huì)繼續(xù)，或者相關(guān)的標(biāo)價(jià)是否僅適用于特定情況下的偏離，目前尚不清楚。

精準(zhǔn)醫(yī)藥，是否物有所值？分析結(jié)果表明，個(gè)體化醫(yī)學(xué)對(duì)健康和醫(yī)療支出的影響，比最強(qiáng)有力的支持者所希望的，或是精打細(xì)算的保險(xiǎn)精算師們所擔(dān)心的，都要小。精準(zhǔn)醫(yī)藥，是對(duì)醫(yī)療保健體系與生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新體系的考驗(yàn)。我們能否以適當(dāng)?shù)膬r(jià)格，將生命科學(xué)領(lǐng)域的革命性進(jìn)展，轉(zhuǎn)化為有意義的人口健康改善？相關(guān)測(cè)試的結(jié)果，對(duì)社會(huì)非常重要。

免責(zé)聲明：本文僅作信息交流之目的，文中觀點(diǎn)不代表藥明康德立場(chǎng)，亦不代表藥明康德支持或反對(duì)文中觀點(diǎn)。

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