顏繼昌醫(yī)生

臨床腫瘤科專(zhuān)科醫(yī)生

子宮內(nèi)膜癌又稱(chēng)為子宮體癌，多見(jiàn)于較年長(zhǎng)的女性，發(fā)病年齡中位數(shù)為55歲，其中又以肥胖、初經(jīng)較早或停經(jīng)較晚，以及從未生育的婦女風(fēng)險(xiǎn)較高。在我國(guó)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為18/10萬(wàn)，即每10萬(wàn)人便有18名子宮內(nèi)膜癌患者，這些患者中約三成處于生育年齡，當(dāng)中更有近半數(shù)尚未生育。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病數(shù)字已超越子宮頸癌和卵巢癌，成為最常見(jiàn)的婦科癌癥。

罕見(jiàn)的年輕病患

雖說(shuō)子宮內(nèi)膜癌多見(jiàn)于更年期后的婦女，但年輕的阿怡（化名）卻是一個(gè)例外。阿怡初次出現(xiàn)病征時(shí)年僅23歲，從未生育。當(dāng)時(shí)居于加拿大的阿怡因?yàn)榻?jīng)血量過(guò)多而求醫(yī)，經(jīng)檢查后確診為第三期子宮內(nèi)膜癌，她的類(lèi)子宮內(nèi)膜癌 (endometrioid carcinoma) 癌細(xì)胞已開(kāi)始擴(kuò)散至腹腔和淋巴。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生為阿怡進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的治療，包括利用外科手術(shù)切除子宮、雙側(cè)輸卵管及卵巢、大網(wǎng)膜及鄰近的淋巴結(jié)，并在術(shù)后輔以化療及放射治療。然而在完成治療后的第五年，阿怡因血便被懷疑患上大腸癌，隨即安排她接受大腸內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)她的大腸內(nèi)壁有腫瘤，經(jīng)化驗(yàn)后證實(shí)是子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移至大腸。阿怡因在加拿大接受了第一線的化療后發(fā)現(xiàn)效果不佳，便回來(lái)香港求醫(yī)。

像阿怡這樣年輕的子宮內(nèi)膜癌患者實(shí)屬罕見(jiàn)，這種病例可能與遺傳性基因突變有關(guān)。例如連氏綜合癥（Lynch Syndrome），因帶有「錯(cuò)配修復(fù)基因」（MMR）突變導(dǎo)致其修復(fù)DNA的功能出現(xiàn)缺陷，容易誘發(fā)腸癌及子宮內(nèi)膜癌。不過(guò)，在兩次阿怡求診期間未能確認(rèn)她過(guò)往加拿大的有關(guān)病歷。至于復(fù)發(fā)的原因，臨床上不能排除是因?yàn)槭中g(shù)未能將所有腫瘤徹底清除，殘留的腫瘤細(xì)胞黏附在大腸表面，隨著時(shí)間慢慢向內(nèi)侵蝕，引起如大腸癌般的血便征狀。

免疫治療用于第二線治療反應(yīng)率佳

對(duì)轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌的治療，采用標(biāo)準(zhǔn)第一線化療的反應(yīng)率高達(dá)5-6成，無(wú)惡化存活期中位數(shù)可長(zhǎng)達(dá)一年，總體存活期中位數(shù)可達(dá)三年以上。也有部分患者因未能從第一線治療中獲益而要選用第二線的治療。臨床研究顯示，帶有錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）的患者，都非常適合使用免疫治療。單獨(dú)使用免疫治療藥物"帕博利珠單抗"（Pembrolizumab）的反應(yīng)率可達(dá)五成，成效明顯優(yōu)于單用化療的兩成。那么，非dMMR或MSI-H的患者，是否就不適合采用免疫治療呢？并非如此！根據(jù)研究，以免疫治療結(jié)合標(biāo)靶藥物一并使用，這些"微衛(wèi)星穩(wěn)定"（MSS）患者還是能夠獲得不錯(cuò)的反應(yīng)率。

免疫標(biāo)靶雙管齊下效果理想

至于那些非dMMR的MSS患者，若只使用第二線化療，反應(yīng)率僅約兩成，而且效果并不持久。根據(jù)第一、二期的臨床研究顯示，標(biāo)靶藥物"侖伐替尼"（Lenvatinib）和免疫治療藥物"帕博利珠單抗"的治療組合，反應(yīng)率接近四成，明顯勝過(guò)傳統(tǒng)化療，而且帕博利珠單抗的毒性和副作用較傳統(tǒng)化療溫和。至于侖伐替尼，以往主要用于治療肝癌，甲狀腺癌和腎癌，醫(yī)生在使用和管理副作用兩方面都有足夠的經(jīng)驗(yàn)。

侖伐替尼與帕博利珠單抗治療組合用藥簡(jiǎn)單，患者只須每天口服侖伐替尼，以及每三星期一次靜脈輸注帕博利珠單抗。目前，美國(guó)食物及藥品管理局（FDA）已核準(zhǔn)此治療組合用于晚期或轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌MSS患者，并且曾接受一次或以上的化療，或不適合使用化療的患者。同時(shí)，美國(guó)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（NCCN Guideline）亦采納了此治療組合。值得一提的是，雖然此治療組合成效理想，但遇上阿怡這類(lèi)特別的病例，醫(yī)生在用藥方面還是有一定的限制，因?yàn)榘⑩竽c內(nèi)的腫瘤出血，用侖伐替尼必須十分謹(jǐn)慎，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。除非出血情況完全停止，否則醫(yī)生未能安心使用此治療組合。

基因檢測(cè)助實(shí)踐精準(zhǔn)與個(gè)人化治療

類(lèi)子宮內(nèi)膜癌 (endometrioid) 是最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜癌的病理類(lèi)別，但值得注意的是一種稱(chēng)為高分化漿液性 (high grade serous)子宮內(nèi)膜腫瘤。醫(yī)生一般會(huì)為這類(lèi)患者檢測(cè)是否帶有BRCA基因突變，以及第二型人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體（HER-2）的表達(dá)。帶有BRCA基因突變的女士較容易發(fā)現(xiàn)乳癌及卵巢癌。另外，HER-2最廣為人知的是出現(xiàn)在乳腺癌病例，但其實(shí)約10％的高分化漿液性子宮內(nèi)膜腫瘤也屬HER-2陽(yáng)性。BRCA和HER-2檢測(cè)對(duì)于如何分流治療這類(lèi)特別的患者非常重要。

醫(yī)生的話(huà)

子宮內(nèi)膜癌的整體存活率和治愈率均高于其他婦科癌癥。約三分之二的子宮內(nèi)膜癌患者能在早期確診，只要接受適當(dāng)?shù)闹委煟斡鷻C(jī)會(huì)相當(dāng)高；而第三期子宮內(nèi)膜癌也有一定的治愈機(jī)會(huì)。即使不幸地到了第四期，目前已發(fā)展出標(biāo)靶藥物和免疫治療組合。此外，不同的分子檢測(cè)使癌癥的治療邁向精準(zhǔn)與個(gè)人化，患者得以爭(zhēng)分奪秒開(kāi)始最適切的治療，同時(shí)可避免不必要的副作用。

近年，子宮內(nèi)膜癌有年輕化的趨勢(shì)。為醫(yī)者，我希望提醒年輕婦女切勿對(duì)身體的異常狀況掉以輕心，否則可能錯(cuò)失早期確診的時(shí)機(jī)，像阿怡般一來(lái)已是子宮內(nèi)膜癌第三期，增加了治療的難度和復(fù)發(fā)的概率。