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什么是急性膿胸謝博雄上海市肺科醫院

一、病因

結核菌侵入胸膜腔后，引起感染、積膿，其感染途徑有以下幾點：直接侵入：結核性膿胸絕大多數為肺結核病灶破潰后，結核菌侵入胸膜腔所致，特別是靠近胸膜的肺結核干酪樣病灶直接侵入或破潰至胸膜腔，或胸膜下的結核性空洞破裂，造成子發性氣胸和結核性氣胸，同時伴有支氣管胸膜瘺和混合感染。血行感染：原發病灶可以是縱隔淋巴結核、胸壁上淋巴結核或肺干酪樣病變中的結核菌經血液循環感染胸膜。結核行胸膜炎的繼發感染，肺結核行肺葉切除術感染胸膜腔。脊柱結核冷膿腫破入，胸壁結核蔓延擴散至胸膜腔，病灶由外向內延伸，這種膿胸往往是局限性的。人工氣胸的并發癥，自從應用抗結核藥物及人工氣胸術治療費結核病逐年減少以來，已較少見。

二、臨床表現

結核性膿胸發病緩慢，癥狀輕微，大多數病人有一般結核中毒癥狀，如午后低燒、疲乏無力、食欲減退、夜間盜汗等。開始滲液不多時，只有干咳、胸痛。大量積膿時，壓迫肺及縱膈病人可有心悸、呼吸困難。胸膜下空洞突然破裂，嚴重感染胸膜，起病急劇，急性全身中毒癥狀明顯，如有馳張熱、惡心嘔吐、劇烈胸痛、呼吸困難。如不采取積極措施，病情迅速惡化。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈的刺激性咳嗽，與體位有關，臥向健側咳嗽尤甚。如繼發化膿性感染，癥狀同急性膿胸。結核性膿胸晚期，可有消瘦,貧血和體質虛弱等。如胸腔大量積膿時患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，肋間隙展平，叩診呈濁音，縱膈移向對側，氣管及心緣濁音均偏向健側，聽診呼吸音減弱或消失，語顫減弱。結核性膿胸晚期，縱膈受瘢痕收縮牽引向患側移位。胸壁因胸膜斑痕收縮而內陷，肋骨聚攏，肋間隙變窄，脊柱彎向對側。

三、治療

現代醫學認為，結核性膿胸早期，滲液不多時應注意休息，抗結核藥物聯合使用，滲液大多都能自行吸收，中、大量積液時，可以做胸腔穿刺排除積液，解除對肺的壓迫，使肺復張，必要時可加用激素，以促進積液吸收。結核性膿胸晚期，應考慮外科手術治療，同時治療肺內結核，如有活動期肺結核，手術應暫緩進行。從上述的治療觀點來分析，其中有兩點不足，現提出供同行交流； 1、激素輔助治療的不足結核性膿胸的發病根源是結核菌，而激素如不恰當使用，。可使結核菌播散。所以治療膿胸使用激素時，一般是在抗結核藥物強有效的前提下使用。因患者的藥物敏感情況及結核菌的耐藥情況不一，有時不能確定抗結核藥物是否強而有效，另外，某些急重患者根據病情需要被迫使用激素，導致部分患者結核菌播散，感染到身體其它部位，使病情復雜，治療難上加難。 2、手術治療的不足結核性膿胸的晚期，一般來講只有手術治療的一條路可走，但并不是所有膿胸病人都適宜手術治療。比如：結核性膿胸同時伴有肺內結核的患者，因病灶廣泛難以短期穩定，或有對藥物過敏及耐藥的情況，肺內結核未能有效的控制，手術很難進行，只有延期，而延期手術對結核性膿胸患者來說，可能失去手術時機，病情變得越來越復雜。即使可以手術，術前術后大劑量長期使用抗結核藥物，無疑會加重肝腎負擔，可能導致肝腎功能損害。另外，有些對抗結核藥過敏.耐藥.及肝腎功能損害的患者，需被迫停藥或減量，結核菌未得到徹底控制，又感染到術后殘腔，再次形成結核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺。（實習編輯：曉東）