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妊娠糖尿病的癥狀孫家忠武漢大學中南醫院

1.糖尿病患者可否妊娠的指標

（1）糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應盡早終止。

（2）器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監護下繼續妊娠。

（3）從孕前開始，在內科醫師協助下嚴格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。

2.糖代謝異常孕婦的管理

（1）妊娠期血糖控制滿意標準孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分鐘：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小時：4.4～6.7mmol/L；夜間：4.4～6.7mmol/L。

（2）飲食治療飲食控制很重要。理想的飲食控制目標是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現，保證胎兒正常生長發育。多數GDM患者經合理飲食控制和適當運動治療，均能控制血糖在滿意范圍。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3%～8%。其中糖類占40%～50%，蛋白質占20%～30%，脂肪占30%～40%。控制餐后1小時血糖值在8mmol/L以下。但要注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。

（3）藥物治療口服降糖藥在妊娠期應用的安全性、有效性未得到足夠證實，目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。

胰島素用量個體差異較大，尚無統一標準可供參考。一般從小劑量開始，并根據病情、孕期進展及血糖值加以調整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同：①孕前應用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應進食量減少，需要根據血糖監測情況及時減少胰島素用量。②隨妊娠進展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少，不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖利用增加有關，可在加強胎兒監護的情況下繼續妊娠。

（4）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒治療在監測血氣、血糖、電解質并給予相應治療的同時，主張應用小劑量正規胰島素靜滴。每1～2小時監測血糖一次。血糖>13.9mmol/L，應將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴。血糖≤13.9mmo1/L，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉陰后可改為皮下注射。

3.孕期母兒監護

妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監測血糖變化，及時調整胰島素用量，以防發生低血糖。每周檢查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以后應每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監測，必要時及早住院。

4.分娩時機

原則應盡量推遲終止妊娠的時間。血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內狀況良好，應等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注人地塞米松促胎兒肺成熟，胎肺成熟后應立即終止妊娠。

5.分娩方式

妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產科指征者，應行剖宮產。對糖尿病病程>10年，伴有視網膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎及死產史的孕婦，應放寬剖宮產指征。

6.分娩期處理

（1）一般處理注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調整胰島素用量，加強胎兒監護。

（2）陰道分娩臨產時情緒緊張及疼痛可使血糖波動。胰島素用量不易掌握，嚴格控制產時血糖水平對母兒均十分重要。臨產后仍采用糖尿病飲食。產程中一般應停用皮下注射正規胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規胰島素，根據產程中測得的血糖值調整靜脈輸液速度。同時復查血糖，發現血糖異常繼續調整。應在12小時內結束分娩，產程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。

（3）剖宮產在手術前一日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術日停止皮下注射胰島素。一般在早上監測血糖、尿糖及尿酮體。根據其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續靜脈滴注。盡量使術中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。術后每2～4小時測一次血糖，直到飲食恢復。

（4）產后處理產褥期胎盤排出后，體內抗胰島素物質迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3～1/2，并根據產后空腹血糖值調整用量。多數在產后1～2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。于產后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產前漏診的糖尿病患者。

（5）新生兒出生時處理新生兒出生時應留臍血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論嬰兒出生時狀況如何，均應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監護，注意保暖和吸氧，重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。