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脊髓空洞癥患者得不到及時治療的原因劉勇清華大學玉泉醫院

臂叢神經是支配上肢的主要神經，可分為根、干、束3段，各段均有分枝支配相應的肌肉。臂叢神經行經鎖骨與第一肋之間時被胸鎖筋膜固定在肋骨上，然后在肱骨喙突下經過，當外力使第一肋骨喙突間的距離加寬時，臂叢神經受強力牽拉而損傷。分娩時引起損傷的原因主要為頭位分娩的肩難產、胎方位判斷錯誤;臂位分娩時手法不正或后出頭娩出困難、強力牽拉胎肩頸部。

臨床表現根據損傷的部位而異，以上于麻痹最多見，典型表現為:患肢松弛懸重于體側，不能做外展、外旋及屈肘等活動。新生兒臂叢神經麻痹，對個人、家庭、社會均造成不可估量的損失。預防甚為重要。產前要估計胎兒體重，識別臀難產信號，掌握剖宮產指征與頭位及臀位的分娩機制，接生時做到緊張而不忙亂，正確采取臀難產的各種處理方法，確保母嬰安全。新生兒臂叢神經麻痹又稱新生兒產傷，是因為分娩過程中過度牽拉胎兒肩、頸所致，輕者出生后2～3個月功能可逐漸恢復，若在生后6個月仍無恢復征象，則會產生永久性癱瘓。

1、臂叢神經的應用解剖

1.1 臂叢神經的分段，臂叢神經是支配上肢的主要神經，由第5，6，7，8頸神經和第1胸神經的前支合并組成，可分為根、干、束3段。其中頸5，6合成上干，頸7延伸成中干，頸8、胸1合成下干。各段均有分支支配相應的肌肉。分支有腋神經、正中神經、肌皮神經、尺神經、橈神經，分別支配三角肌、旋前圓肌、肱二頭肌、小魚際肌、肱三頭肌等。手部骨間肌分布尺神經，手背的皮神經分布尺神經、橈神經，手掌皮神經分布尺神經和正中神經。根據以上這些肌肉的癱瘓情況可間接判定臂叢神經麻痹的部位和程度。

1.2 臂叢神經的走行，組成臂叢神經的諸神經根出頸椎椎間孔后在前中斜角肌間穿出分出臂叢神經的3個干。當臂叢神經行經鎖骨與第一肋之間時與腋動脈一起被胸鎖筋膜固定在第一肋骨上，然后自肱骨喙突下經過。當外力使第一肋骨與喙突的距離加寬時，臂叢神經受強力牽拉而損傷。

2 臂叢神經麻痹的原因

2.1 頭位分娩（1）肩難產:多見于巨大兒，由于娩肩困難而采用強力壓前肩法，使胎兒頭頸部盡力向對側肩方向牽拉，使臂叢上干處于緊張狀態致上干損傷，這是臂叢神經麻痹的主要原因。（2）胎方位判斷錯誤:胎頭外旋轉時誤將胎頭轉向對側，致使胎頭和胎肩向相反方向分離，拉寬了第一肋與喙突間的距離而致臂叢神經麻痹。

2.2 臀位分娩（1）胎臀娩出時手法不正確使胎臀以外展方式娩出，致臂叢神經下干處于緊張狀態，造成下干損傷麻痹。（2）后出頭娩出困難，強力牽拉胎兒肩頸部可致臂叢神經完全性麻痹。

3 臂叢神經麻痹的臨床表現及分型

3.1 上干麻痹典型表現是上肢松弛地懸重于體側，肩關節內收內旋，肘關節伸長，前臂旋向前方，患肢不能做外展外旋及屈肘等活動。

3.2 下干麻痹又稱前臂或干臂型麻痹，較少見。主要影響尺神經和正中神經，表現為患側屈腕功能部分或完全喪失，小指屈伸功能喪失。

3.3 全臂叢麻痹組成臂叢的3個干均損傷，造成患肢運動與感覺全部麻痹。如損傷接近椎間孔可出現霍納綜合征，即患側面部不出汗，上瞼下垂，眼裂變突，瞳孔變小，尺神經分布區感覺障礙。

4 預防

肩難產和臀位分娩是臂叢神經麻痹的主要原因，接生方法不正確也是不容忽視的因素，做好產前預測，提高產科質量是預防新生兒臂叢神經麻痹的關鍵。

4.1 肩難產的產前預測及處理

4.1.1 肩難產的產前預測凡估計胎兒體重≥4000g者［計算方法:宮高（cm）×腹圍（cm）+200］肩難產的發生率3%～12%，4500g以上者肩難產的發生率為8.4%～14.6%。b超提示胎兒胸徑大于雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍大于頭圍4.8cm易致肩難產，應建議剖宮產。

4.1.2 分娩過程中肩難產的預測（1）第二產程延長，中位產鉗失敗;（2）胎頭娩出后胎頸回縮。均提示肩難產。

4.1.3 肩難產的處理產前具備肩難產因素，分娩過程中又出現肩難產信號，助產人員必須鎮定，正確處理肩難產。①產前預測有肩難產可能的應行剖宮產。②陰道分娩:a.屈大腿法:讓產婦雙腿向上盡可能屈曲緊貼腹部，雙手抱膝減少骨盆傾斜度使嵌頓于恥骨聯合上方的前肩自然松解，應用適當力量向下牽拉胎頭，前肩即可娩出。b.壓前肩法:在產婦恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，有助于嵌頓的前肩娩出。c.旋肩法:示中兩指伸入陰道緊貼胎兒后肩并將后肩向側上旋轉，助手幫助將胎頭同向旋轉，當后肩逐漸旋轉至前肩位置時娩出。d.先牽出后臂娩出后肩法:將手順骶骨伸入陰道，推住胎兒后上肢及手臂，沿胎兒胸面部滑出陰道而娩出胎兒后肩及后上肢，后肩娩出后將胎肩旋轉至骨盆斜徑上，再牽拉胎頭使前肩入盆后即可娩出。e.以上方法均無效時可剪斷胎兒鎖骨，娩出后縫合軟組織，鎖骨能夠愈合。

4.2 臀位分娩如產前已明確診斷臀位，原則上應行剖宮產結束分娩。如經陰道分娩后出頭困難時，切忌暴力牽拉，可采用臀位后出頭產鉗助產，一般產鉗也可代用。提起胎兒軀干顯露會陰，自胎腹側依次放入左葉及右葉產鉗，交合后向下向外牽拉。

4.3 提高產科質量，堅持正確接生產前明確胎方位，確定胎背方向，避免接生中錯將胎頭轉向對側;臀位分娩協助胎臀娩出時，一定要使胎臂以“貓洗臉”的方式娩出。（實習編輯：張麗）