胃切除是手術(shù)治療胃癌的常用手術(shù)方法。通常應(yīng)用較多的是近、遠(yuǎn)端胃大部分切除與全胃切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)。由于殘胃只剩余的多少及有無(wú)，直接影響患者飲食的消化、吸收及營(yíng)養(yǎng)障礙等。
1胃大部分切除術(shù)后的病理生理
胃大部分切除后，由于胃體減少，殘胃容量變小，并且失去幽門的調(diào)節(jié)作用，胃排空時(shí)間縮短，由于喪失大量分泌胃酸組織，加之胃腸道重建后，殘胃呈低酸或無(wú)酸，不僅影響患者營(yíng)養(yǎng)與消化及代謝，而且胰膽液返流或混合導(dǎo)致殘胃ph顯著增高，使殘胃及空腸內(nèi)有大量細(xì)胞滋生過(guò)盛，有利于n-亞硝基化合物在胃內(nèi)合成，構(gòu)成日后殘胃癌發(fā)生等。但由于胃大部分切除后胃腸道重建的術(shù)式不同，對(duì)機(jī)體的影響不完全相同。下面是我們1960~1963年對(duì)43例胃大部分切除術(shù)后觀察及參考其它同類胃大部切除術(shù)后研究情況：
（1）術(shù)后進(jìn)餐情況：根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察，殘胃肌肉在術(shù)后即可產(chǎn)生小收縮波，4~6小時(shí)出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波，小腸術(shù)后即有蠕動(dòng)波，但腸雞音需在有液體內(nèi)容物時(shí)才出現(xiàn)，對(duì)葡萄糖吸收術(shù)后1小時(shí)腸道即有吸收功能，故有人提出 術(shù)后不用胃管不禁食的倡議。我們研究的對(duì)象是術(shù)后半年至三年半的患者，每日三餐普遍飯者，畢氏ⅰ式者100%，畢氏ⅱ者85.7%。
（2）食量：畢氏ⅰ式或ⅱ式胃腸吻合，術(shù)后三個(gè)月每餐食量都在150~200g。
（3）胃排空時(shí)間：畢氏ⅰ式手術(shù)胃排空17~30分鐘，一般無(wú)傾倒癥候群；畢氏 ⅱ式胃排空時(shí)間7~30分鐘，有傾倒癥候群者為25%~50%。胃腓空時(shí)間縮短使食物不能在胃內(nèi)與胃液充分伴合，也不能激發(fā)相應(yīng)的胰膽液大量分泌，影響胰膽液的消化功能。
（4）殘胃液檢查：通常術(shù)后均無(wú)游離酸。胃液ph5.8~7.4。其原因除喪失分泌胃酸的大量胃組織外，十二指腸液被引徑至殘胃或返流入殘胃起著極為重要的作用。當(dāng)胃癌或胃大部分切除后呈低酸或無(wú)胃酸時(shí)，下咽的細(xì)菌可以在胃中滋生高達(dá)106/ml，其中硝酸鹽還原較多 ，使硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，與胃內(nèi)能被亞硝化的胺類合成致癌很強(qiáng)的n-亞硝基化合物。此外由于胃酸缺乏，鐵和維生素c的吸收障礙或代謝不佳，內(nèi)因子產(chǎn)生受 到影響，導(dǎo)致低血色素貧血高達(dá)38.9%。
（5）胃大部分切除術(shù)后代謝變化：根據(jù)我們胃大部分切除術(shù)后的檢測(cè)，不管是畢氏ⅰ或畢氏ⅱ式手術(shù)，其均呈負(fù)氮平衡。但也有報(bào)道55.6%可以達(dá)到氮平衡或正氮平衡。胃癌根治療術(shù)后蛋白質(zhì)耗失增多乃是總體蛋白分解增快所致，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持并不能抑制蛋白質(zhì)分解。尤其是按照目前臨床上常規(guī)靜脈補(bǔ)液，所提供的熱卡只能維持禁食下中樞神經(jīng)及紅細(xì)胞代謝所需葡萄糖，而組織修復(fù)所需氮只能通過(guò)動(dòng)用機(jī)體自身儲(chǔ)備，故不僅有能改變蛋白質(zhì)分解率，而且常導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)大量分解和負(fù)氮平衡。但在胃癌手術(shù)后期觀察，由于切除腫瘤，消除了腫瘤異常代謝，攝入營(yíng)養(yǎng)物能正常代謝且被機(jī)體利用，故也可呈正氮平衡。從糞便中排出 的脂肪量一般都比對(duì)照組增多，根據(jù)放射性碘標(biāo)記的油酸觀察：胃部分切除術(shù)后脂肪利用障礙主要是脂肪的消化不良而不是吸收問(wèn)題，這可能由于食物與膽汁及胰液充分混合的時(shí)間不足。畢氏ⅱ術(shù)式比畢氏ⅰ術(shù)式更易影響食物與膽汁及胰酶混合而導(dǎo)致胰腺分泌和食物間的不協(xié)調(diào)，因而畢氏ⅱ式術(shù)后更易發(fā)生脂肪瀉。
（6）體重變化：體重變化各家報(bào)道不一，有認(rèn)為胃切除后體重下降是常見的現(xiàn)象。甚者病人可因此而喪失工作能力。有報(bào)道40%恢復(fù)或超過(guò)健時(shí)體重。一般說(shuō)來(lái)，凡處于氮平衡或正氮平衡狀態(tài)者，體重都無(wú)下降，可恢復(fù)原來(lái)的工作。
（7）胃癌術(shù)后免疫功能：前已述及 胃癌患者免疫力的下降是體液和細(xì)胞免疫的全面受損。進(jìn)展期胃癌自然殺傷細(xì)胞（nkc）活性和胃癌患者的t輔助細(xì)胞均顯著低于正常人。血清igg、 iga、igm水平降低，并隨病情進(jìn)展而更趨下降。手術(shù)作為一種創(chuàng)傷可以增加患者的消耗，削弱機(jī)體的整體免疫能力，但這種損害是一過(guò)性。由于手術(shù)應(yīng)激引起的免疫抑制在術(shù)后第10天已經(jīng)基本恢復(fù)，故在術(shù)后第10天igg、 iga、igm均較術(shù)前升高。細(xì)胞免疫功能的提高，提示胃癌者行 根治性手術(shù)后免疫力的回升，表明荷瘤機(jī)體解除腫瘤負(fù)荷后，消除了腫瘤源性的免疫抑制因素，增加了患者的抗腫瘤能力，因此手術(shù)根治或減瘤體手術(shù)對(duì)病人都是有益的。術(shù)后如若應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持（tpn）能明顯提高胃癌手術(shù)后患者的蛋白合成率，是促進(jìn)手術(shù)所造成免疫抑制狀態(tài)恢復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)。
2 全胃切除術(shù)后的病理生理
全胃切除治療胃癌始于1897年（schlatter）。由于手術(shù)死亡率高達(dá)40%~50%，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)維持困難，一度被放棄不用。但根據(jù)胃癌自然病程和不同治療方法的對(duì)比觀察：5年存活率在未治療組為零，剖腹探查組4.17%,短路手術(shù)6.45%,姑息性胃癌切除16.6%,全胃切除50%,根治性胃癌切除55%。盡管全胃切除多用于廣泛性晚期胃癌病人，但其5年存活率多在35%~83%而手術(shù)死亡率下降至5%以下，加之重建手術(shù)的改進(jìn)，故近年來(lái)越來(lái)越多的人主張施行全胃切除治療胃癌。這樣不僅僅防止了多中心胃癌的遺漏，另外從胃癌病因亞硝胺是在胃內(nèi)合成，全胃切除有預(yù)防殘胃癌發(fā)生的作用。
但是全胃切除后最易發(fā)生所謂無(wú)胃綜合征，即營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降和貧血等。其原因主要是胃潴留作用消失；膽汁及胰液分泌刺激原的活力越少；食物與膽汁、胰液混合不足；小腸蠕動(dòng)加速食物消化吸收減少。根據(jù)一組全胃切除術(shù)后系統(tǒng)研究：吃普通飲食的患者全部有重度的負(fù)氮平衡。大便脂肪的排出量平均為進(jìn)入量的10.1%，比對(duì)照組平均3.9%超出一倍多。葡萄糖耐量試驗(yàn)較常人高出25%。由于鹽酸的消失，迷走神經(jīng)的切斷以及食物通過(guò)空腸吻合口直接進(jìn)入空腸有中下段等因素，都促使膽汁和胰液分泌減少，使蛋白質(zhì)及脂肪的消化和吸收影響很大，造成新陳代謝障礙十分顯著。肝腎功能的變化，有少部分病人肝功能稍有減退。
體重變化約有85%病人顯示營(yíng)養(yǎng)障礙。大部分病人術(shù)后早期均有輕度低鐵性貧血。故晚近根據(jù)胃腸生理功能，認(rèn)為胃的主要功能是受鈉食物，而對(duì)食物各物成份基本上不吸收，食物的消化和吸收主要部位是在十二指腸和小腸，故將空腸袢間置于食管與十二指腸間，可以起到受納食物，并使食物經(jīng)十二指腸與膽汁及胰液混合消化的作用，比以往空腸與食管端側(cè)吻合，明顯地改善了病人營(yíng)養(yǎng)狀況。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）
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