充血性心力衰竭，簡稱心衰，是指心臟在充足的回心血量的前提下不能泵出足夠的血液，以滿足正常代謝和生長發(fā)育的需要。

一、病因及發(fā)病機(jī)制：

小兒時(shí)期心衰以1歲以內(nèi)發(fā)病率最高，其中尤以先天性心臟病引起者最多見。心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心糖原累積癥等亦為重要病因。其誘發(fā)心衰的原因常為支氣管肺炎，以嬰幼兒支氣管肺炎、毛細(xì)支氣管炎引起的心衰最為常見。兒童時(shí)期則以風(fēng)濕性心臟病和急性腎炎所致的心衰較多見。此外，克山病、重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、維生素b1缺乏、電解質(zhì)紊亂及缺氧等也可引起心衰。

當(dāng)心臟發(fā)生心肌病損或長期負(fù)荷過重，心肌收縮逐步減退。早期通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大等進(jìn)行代償，調(diào)整排血量，以滿足機(jī)體的需要，這個(gè)階段為心功能代償期，臨床上不出現(xiàn)癥狀。后期心功能進(jìn)一步減退。當(dāng)上述代償措施已不能維持足夠的心排血量時(shí)，則出現(xiàn)靜脈回流受阻，體內(nèi)水分儲(chǔ)留、臟器瘀血等心衰的臨床表現(xiàn)。

二、臨床表現(xiàn)：

嬰幼兒心衰的臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)。常見癥狀為呼吸快速、表淺，喂養(yǎng)困難，體重增長緩慢，煩躁多汗，哭聲低弱，肺部可聽到干羅音或哮鳴音，肝增大達(dá)肋下3cm以上。心臟增大，心率可增快達(dá)150～200次／分，多能聽到奔馬律。浮腫首先及于顏面、眼瞼等部位，嚴(yán)重時(shí)鼻唇三角區(qū)呈現(xiàn)青紫。

年長兒心衰的臨床表現(xiàn)與成人相似，表現(xiàn)為：①心排出量的不足：出現(xiàn)心動(dòng)過速、心臟擴(kuò)大、奔馬律、脈細(xì)弱、膚色蒼白、濕冷、全身乏力或煩躁、厭食。②體靜脈瘀血：肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸反流試驗(yàn)陽性、水腫、尿量減少。③肺靜脈瘀血：呼吸困難、氣促、端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、青紫、肺部可聞及濕羅音，咳嗽、聲音嘶啞。

心衰臨床診斷指征如下：①安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次／分，幼兒＞160次／分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋者。②呼吸困難，青紫突然加重，安靜呼吸達(dá)60次/分以上。③肝大達(dá)肋下3cm以上，或在密切觀察下短時(shí)間內(nèi)較前增大，而不能以橫隔下移等原因解釋者。④心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律。⑤突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋。③尿少、下肢浮腫，已除外營養(yǎng)不良、腎炎、維生素b；缺乏等原因所造成者。上述前四項(xiàng)為臨床診斷的主要指征。尚可結(jié)合其它幾項(xiàng)以及1～2項(xiàng)輔助檢查進(jìn)行綜合分析。

三、輔助檢查：

包括： ①胸部 x線檢查：心影普遍增大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺部瘀血。②心電圖檢查：不能表明有無心衰，對(duì)病因診斷及指導(dǎo)洋地黃應(yīng)用有幫助。③超聲心動(dòng)圖檢查：心室和心房腔擴(kuò)大，心室收縮時(shí)間間期延長和噴血分?jǐn)?shù)降低。心臟舒張功能不全時(shí)，二維超聲心動(dòng)圖有助于診斷。

四、治療原則：

重要的是去除病因、治療原發(fā)疾病，增進(jìn)心功能，去除過量潴留的鈉和水分，以及降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。如為先天性心臟病所引起，則內(nèi)科治療往往是術(shù)前的準(zhǔn)備，而且術(shù)后尚需繼續(xù)治療一個(gè)時(shí)期。

1. 洋地黃制劑 由于地高辛的吸收和排泄迅速，作用可靠，給藥途徑方便(靜脈、肌注、口服)，故兒科應(yīng)用最廣。地高辛肌內(nèi)注射局部疼痛，且吸收速度不穩(wěn)定，故一般少用。若病情較重或不能口服者，可選用地高辛或毛花甙丙靜注。可采用洋地黃化，即將總量的1／2、1／4、1／4每間隔4～6小時(shí)1次；在完成洋地黃化量后12小時(shí)，可開始給于口服地高辛維持量。將每日平均維持量分2次，隔12小時(shí)分服。對(duì)于輕度慢性心衰者，也可連續(xù)用地高辛維持量5～7天，進(jìn)行緩慢洋地黃化

2. 利尿劑合理應(yīng)用 利尿劑為控制水、鈉儲(chǔ)留、治療心衰的一項(xiàng)重要措施。了解小兒常用利尿劑的劑量及用法。

3. 血管擴(kuò)張劑 常用藥物有肼酞嗪(肼苯達(dá)嗪)、卡托普利(疏甲丙脯酸)、硝普鈉及酚妥拉明(節(jié)胺峻琳)。近年來應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療頑固性心衰取得一定療效，但在小兒心衰治療中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不多，須謹(jǐn)慎使用。

五、常見護(hù)理診斷：

1. 心輸出量減少(decreased cardiac outpur)與心肌收縮力降低有關(guān)。

2．氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血有關(guān)。

3. 體液過多(fluid volume excess)與心功能下降，微循環(huán)瘀血、腎灌注不足，排尿減少有關(guān)。

4. 恐懼與疾病的危險(xiǎn)程度及環(huán)境改變有關(guān)。

5. 潛在并發(fā)癥，藥物副作用與使用洋地黃制劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑等藥物治療有關(guān)。

六、護(hù)理措施：

1．休息 病室應(yīng)安靜舒適，避免各種精神刺激，防止用力過度，保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露通便。體位取半坐臥位(小嬰兒取15o-30o斜坡臥位)，使橫隔下降，有利呼吸運(yùn)動(dòng)。休息原則以心力衰竭程度而定，1度：可起床活動(dòng)，增加休息時(shí)間。2度：限制活動(dòng)延長臥床休息時(shí)間。3度：絕對(duì)臥床休息,病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量，以不出現(xiàn)癥狀為限。

2．供氧 有呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥者給于供氧。有急性肺水腫患兒吸氧時(shí)，濕化瓶可改盛20％～30％乙醇，間歇吸入，每次10～20分鐘，間隔15～30分鐘，重復(fù)1～2次。

3 ．控制水鹽攝人輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過0．5～1g、重者無鹽飲食，指在食物烹調(diào)時(shí)不加食鹽或其它含鹽食物。盡量減少靜脈輸液或輸血，必輸時(shí)每日總量宜控制在75ml/kg以下，輸入速度宜慢，以每小時(shí)>5ml／kg的速度為宜。

4．做好心理護(hù)理 根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)采用相應(yīng)的對(duì)策，主動(dòng)與患兒溝通，給予安慰鼓勵(lì)，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)最好能有家長陪伴，減少離開親人的創(chuàng)傷，使患兒情緒穩(wěn)定。

5. 密切觀察生命體征變化 定時(shí)測量心率、心律，注意心音、血壓、呼吸等，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如有變化及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

6．藥物治療的護(hù)理要點(diǎn)

(1)洋地黃制劑: ①使用藥物前應(yīng)了解患兒的基本臨床資料，如癥狀、體征、脈搏、心率和心律，血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖表現(xiàn)、及近2～3周洋地黃使用情況。一般脈率在新生兒<120次/分，嬰兒<100次/分，幼兒<80次/分，學(xué)齡兒童<60次／分或出現(xiàn)心電圖p－r間期較用藥前延長，心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師決定是否停藥。②應(yīng)嚴(yán)格按時(shí)按劑量給藥，嬰幼兒用量甚小，注射時(shí)每次用量少于0·5ml時(shí)要用生理鹽水稀釋后用lml注射器吸藥，口服藥則要與其它藥物分開服用。③鈣劑與洋地黃制劑有協(xié)同作用，應(yīng)避免同時(shí)使用。④用藥期間應(yīng)密切觀察洋地黃的毒性反應(yīng)。小兒洋地黃中毒最常見的表現(xiàn)為心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，過早搏動(dòng)，快發(fā)性心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩；其次為胃腸道反應(yīng)，有食欲不振、惡心、嘔吐；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如嗜睡、頭暈，色視等則較少見。未成熟兒及初生2周內(nèi)的新生兒，肝腎功能障礙，電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鎂、高鈣、嚴(yán)重彌漫性心肌損害及大量使用利尿劑后均易發(fā)生洋地黃中毒。⑤用藥后應(yīng)密切觀察患兒的癥狀體征的改善情況，洋地黃制劑達(dá)到療效的主要指標(biāo)是：心率減慢、肝縮小、氣促改善，安靜、胃納好轉(zhuǎn)、尿量增加。長期使用洋地黃制劑者，要監(jiān)測血清地高辛濃度，采血標(biāo)本時(shí)間應(yīng)在服藥后6小時(shí)左右，開始用維持量的24小時(shí)為準(zhǔn)。小兒血清地高辛有效血濃度為1～3ng／ml。

(2)血管擴(kuò)張劑： ①按時(shí)準(zhǔn)確給藥，并密切觀察病情變化，以指導(dǎo)用藥。②注意藥物的副作用，主要是血壓下降，其次是心悸、頭痛、惡心。在用藥前應(yīng)測量血壓、心率、用藥過程中應(yīng)監(jiān)測復(fù)查，酌情調(diào)節(jié)滴速，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師做好處理。③應(yīng)用硝普鈉治療時(shí)要嚴(yán)格掌握劑量，使用監(jiān)護(hù)儀專人監(jiān)測血壓改變。同時(shí)輸液瓶、管要用黑布包裹避光。

(3)利尿劑：①掌握用藥時(shí)間，根據(jù)利尿劑的利尿作用時(shí)間安排給藥，并盡量在早晨及上午給藥，避免夜間排尿過多而影響休息。②詳細(xì)觀察水腫的體征變化，定時(shí)稱體重及記錄尿量。③密切觀察電解質(zhì)失衡癥狀，使用堿性利尿劑易引起低血鉀，要警惕在與洋地黃制劑并用時(shí)易出現(xiàn)洋地黃中毒反應(yīng)。長期應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意有無精神萎靡、乏力、腹脹、心音低鈍、心律失常等低血鉀的臨床表現(xiàn)，必要時(shí)可查心電圖和血鉀，以便確診，用藥期間應(yīng)補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如香蕉，桔類，綠葉蔬菜等。

7．防止繼發(fā)感染 由于體循環(huán)及肺循環(huán)瘀血，患兒機(jī)體抵抗力低下，應(yīng)視病情而定建立合理的生活制度，協(xié)助做好生活護(hù)理和身體的清潔衛(wèi)生，長期臥床及有水腫者，定時(shí)翻身按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。感染與非感染患兒分室居住，避免呼吸道感染。注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）