【概述】

共內(nèi)性斜視(concomitant strabismus)是指雙眼視軸分離，眼外肌其神經(jīng)支配的無品質(zhì)性病變，在各個(gè)方向，不論何眼為注視眼，其偏斜度均相等。非共同性斜視，依注視眼不同，其偏斜度不相等，如患眼注視時(shí)，偏斜度加大，眼外肌骨力不足或麻痹是非共同性性斜視的主要原因。其他原因有眼外肌牽制(restriction)神經(jīng)支配異常，例如眼球后退綜合征，以及a-v征等。原發(fā)性共同性內(nèi)斜視(primary concomitant esotropia)分為調(diào)節(jié)及非調(diào)節(jié)性兩大類。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜及分屈光性及高ac/a兩種。

【治療措施】

1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：

應(yīng)該適當(dāng)矯正屈光不正，以恢復(fù)雙眼單視功能。至于如何矯正。依照年齡有所不同。

年齡在4～5月以內(nèi)嬰兒的內(nèi)斜視，包括間歇性內(nèi)斜視，如遠(yuǎn)視在+2.00d以上，就配戴眼鏡，包括全部檢查影結(jié)果，再加上+1.50d附加度數(shù)。因?yàn)閶雰簬缀跞强唇?，要測(cè)量瞳距大小，有時(shí)需要使用彈力帶子。

過去有一種錯(cuò)誤概念，即多數(shù)嬰兒是遠(yuǎn)視，隨年齡增大，遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸減少，事實(shí)上只有10%的1歲以內(nèi)嬰兒為雙側(cè)遠(yuǎn)視在+2.00以上，并且遠(yuǎn)視隨年齡增長(zhǎng)有增加的趨勢(shì)，而不是減少，直到7周歲以后，遠(yuǎn)視度數(shù)才逐漸減少。

 

4月～4歲嬰幼兒，如有內(nèi)斜，屈光度數(shù)有大于+1.50d，對(duì)檢影結(jié)果全部予以矯正，但不附加度數(shù)。

4歲上以兒童，如有內(nèi)斜，應(yīng)該給以最小度數(shù)鏡片，以產(chǎn)生雙眼單視、內(nèi)隱斜以及最佳視力。治療目的是內(nèi)隱斜，而不是完全正位。因?yàn)榛純禾幱趦?nèi)隱斜狀態(tài)，可以保持、訓(xùn)練并增加融合性散開幅度。在4歲兒童，如果將檢影度數(shù)全部矯正，可能達(dá)不到最好視力，如果度數(shù)稍微減少，視力可以提高，并有雙眼視，但不能為增加視力將遠(yuǎn)視度數(shù)減少過多，這樣患兒可呈間歇性內(nèi)斜視，立體視覺可遭到永久性損害。

若患兒調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視已發(fā)展恒定性內(nèi)斜視，有單眼注視傾向，且有弱視，應(yīng)該對(duì)檢影度數(shù)予以全部矯正，包扎健眼，治療弱視，一旦視力恢復(fù)，應(yīng)做脫抑制及融合性散開訓(xùn)練，以恢復(fù)雙眼單視。

如患者合并有垂直性偏斜、a-v征，除矯正屈光不正，治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視之外，仍需手術(shù)治療。

高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視2.高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：

4～5月以內(nèi)嬰幼兒，應(yīng)配戴眼鏡。將全部檢影度數(shù)予以矯正，再際加+1.50d，但不需要雙焦點(diǎn)鏡，因?yàn)閶胗變阂暳χ饕墙谩?/p>

 

5歲兒童，應(yīng)將檢影度數(shù)全部矯正，再加+3.00d的雙焦點(diǎn)鏡。所附加的度數(shù)，位置一定準(zhǔn)確，應(yīng)位于下瞼的上緣處，它與老光鏡不同，如果雙焦點(diǎn)鏡位置太低，則無效果。

如戴眼鏡后，仍有殘余內(nèi)斜，應(yīng)再予驗(yàn)光，若度數(shù)相差大于+1.0d，應(yīng)重新配鏡。

大一點(diǎn)嬰兒3個(gè)月復(fù)查一次，2～5歲幼兒6個(gè)月復(fù)查一次，5歲以后每1年復(fù)合一次，復(fù)查時(shí)應(yīng)作檢影檢查，在4～5歲幼兒，如果度數(shù)相差大于+1.0d，應(yīng)予換鏡。

和屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視一樣，高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，嚴(yán)重問題是弱視。屈光矯正后，應(yīng)定期隨訪，避免產(chǎn)生發(fā)育性弱視。若患者未隨訪，可發(fā)生發(fā)發(fā)育性弱視，則治療措施應(yīng)強(qiáng)有力，遮蓋治療是首選方法，如果患兒不愿做遮蓋治療，也可做壓抑療法。

如果患兒年齡已超過5歲，可以適當(dāng)減少雙焦點(diǎn)鏡度數(shù)0.75～1.0d，目的是維持融合，并使看近時(shí)處于內(nèi)隱斜狀態(tài)。這樣可以訓(xùn)練融合散開能力，等患兒已達(dá)到9～10歲時(shí)，可以去掉雙焦點(diǎn)鏡，但仍應(yīng)做正位視(orthoptic)訓(xùn)練，解除抑制，訓(xùn)練其融合散開能力。

 

局部用抗膽堿酯酶劑，即協(xié)助去掉高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的雙焦點(diǎn)鏡，通過逐漸減少制劑的濃度，其融合性散開能力可逐漸增大。

3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：不論是哪種形式，治療是首先全部矯正其調(diào)節(jié)部分，如仍有弱視，應(yīng)做遮蓋治療，如弱視已經(jīng)治愈，應(yīng)手術(shù)矯正其殘余的內(nèi)斜視。應(yīng)測(cè)量看遠(yuǎn)及看近的斜度，手術(shù)量是根據(jù)矯正以后看遠(yuǎn)的殘余斜視度，此測(cè)量?jī)H僅作為手術(shù)時(shí)的一般參考。例如有一高ac/a比值，經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)量比所測(cè)得的量，再多作一些。例如看遠(yuǎn)時(shí)內(nèi)斜18△，原設(shè)計(jì)為雙側(cè)內(nèi)直肌后徙3mm，可以增加為雙側(cè)后徙3.5mm，也可以作雙側(cè)內(nèi)直肌后固定手術(shù)。

【發(fā)病機(jī)理】

1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是發(fā)病機(jī)理，是由于有未被矯正的遠(yuǎn)視合并有融合性散開幅度不正常。如果病人有遠(yuǎn)視眼，為了使視網(wǎng)膜成像清晰，則需要調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)的改變引起集合的變化，稱為調(diào)節(jié)性集合。換言之，每一屈光度的調(diào)節(jié)，都伴有若干三棱鏡屈光度調(diào)節(jié)性集合，這種比例稱為調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)之比〔accommodative　convergence (ac)/accommodation(a)〕，即ac/a比例?；颊呤欠癞a(chǎn)生內(nèi)斜，不僅取決于遠(yuǎn)視的量，也取決于融合性散開的儲(chǔ)備力。假若融合儲(chǔ)備力超過調(diào)節(jié)性集合，則兩眼保持正位，否則即呈內(nèi)斜。

 

舉例說明：患者有5d遠(yuǎn)視，ad/a比值為4(正常為3～5)，患者融合性散開幅度看遠(yuǎn)時(shí)為14△，看遠(yuǎn)時(shí)需調(diào)節(jié)5d，因?yàn)閍/c為4，所以集合20△(5×4)，顯然它超過了患者看遠(yuǎn)時(shí)融合性散開幅度，產(chǎn)生內(nèi)斜，為6△內(nèi)斜。若患者僅有3d遠(yuǎn)視，看遠(yuǎn)時(shí)需要集合12△，仍然嚴(yán)重的消耗患者的融合儲(chǔ)備力，而產(chǎn)間間歇性內(nèi)斜視。融合儲(chǔ)備力受許多因素影響，如疾病、情緒、疲倦等。如果患者遠(yuǎn)視度數(shù)很大，超過6d，則產(chǎn)生另外一種情況，即患者需要的調(diào)節(jié)太大，反而造成調(diào)節(jié)弛緩，視力變?yōu)槟：p眼保持正位，但發(fā)生雙側(cè)性弱視，即屈光不正性弱視。

2.高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：

在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，由于ac/a比值高，所以每調(diào)節(jié)一個(gè)屈光度時(shí)，產(chǎn)生過多的調(diào)節(jié)性集合，由于過多的調(diào)節(jié)性集合，影響了融合儲(chǔ)備力，患者表現(xiàn)為內(nèi)斜視。

高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有相似之處，發(fā)病年齡為2～3歲，最初斜視角很小，呈間歇性，可有暫時(shí)性復(fù)視，患兒煩躁不安，易受激惹，并閉合一眼，以后可發(fā)生抑制，并異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，患者即恢復(fù)以前狀態(tài)。

 

此外，高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，亦可合并垂直性偏斜及a-v征。這種附加的偏斜，除用屈光矯正高ac/a比值以外，尚需要手術(shù)矯正。

屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視與高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜之間也有差異，高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，為輕度遠(yuǎn)視，平均屈光度為+2.25d，也可以不是遠(yuǎn)視。而屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，平均屈光度數(shù)為+4.75d；同ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，看近時(shí)斜度大，是由于ac/a比值高，現(xiàn)舉例說明如下：

患者有+0.50d遠(yuǎn)視，ac/a比值為15，融合性儲(chǔ)備力為12△，瞳孔距離為60mm，看遠(yuǎn)時(shí)患者者僅需調(diào)節(jié)0.5d，ac/a比值為15，所以調(diào)節(jié)性集合為0.5×15=7.5△，看時(shí)融合性散開能力為12△，患者有內(nèi)隱斜2△，完全可以克服而產(chǎn)生融合。

看近時(shí)情況大不相同，必須將注視點(diǎn)，從遠(yuǎn)向近移動(dòng)，因?yàn)楸仨氂幸欢康募希员３蛛p上眼成像在黃斑中心凹上，稱為對(duì)稱性集合，它是由瞳距(用cm表示)乘以米角來求出，米角是與注視距離(用米表示)成反比，看遠(yuǎn)時(shí)有內(nèi)隱斜或內(nèi)斜，應(yīng)該從此數(shù)值減掉，看遠(yuǎn)時(shí)有外隱斜或外斜，應(yīng)該從此數(shù)值加上。

 

仍以上例說明：患者瞳距6cm，看遠(yuǎn)內(nèi)隱斜2△，現(xiàn)改為看近1/3m處(即3m角)，尖為(3×6)△—2△即為16△的集合，才能保持融合。事實(shí)上患乾使用集合數(shù)大大超過這些，看近(1/3m處)需要調(diào)節(jié)3.5d(原有遠(yuǎn)視0.5d)，由于ac/a比值高，故有3.5×15=52.5△的調(diào)節(jié)性集合，但患者僅需要16△，多余的調(diào)節(jié)性集合為36.5△(52.5～16△)，因?yàn)榛颊呖唇鼤r(shí)融合性散開幅度為12△，所以看近時(shí)多集合24.5△。因此，由于ac/a比值高，看遠(yuǎn)時(shí)有融合，看近時(shí)有內(nèi)斜25～25△，即所謂高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。

【臨床表現(xiàn)】

1.屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：

屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，多在2～3歲時(shí)發(fā)病。開始時(shí)內(nèi)斜為間歇性，可有暫時(shí)性復(fù)視。小兒可出現(xiàn)煩躁不安，易受激惹，并閉合一眼。2～3日后斜視眼開始有抑制，即不再閉眼。經(jīng)過一段較長(zhǎng)時(shí)間，可發(fā)生異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，這時(shí)患者不再產(chǎn)生感覺癥狀。當(dāng)患兒正位時(shí)，為正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，間歇性內(nèi)斜視時(shí)，為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，所以異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)交替出現(xiàn)，最后間歇性內(nèi)斜這視發(fā)展為恒定性內(nèi)斜視，單眼注視，斜視眼發(fā)生弱視。屈光性調(diào)節(jié)內(nèi)斜視，亦可合并其他眼肌異常，如垂直性偏斜及a-v征等。

 

應(yīng)該對(duì)患兒做全面檢查，測(cè)量斜視度，睫狀肌麻痹后作屈光檢查。睫狀肌麻痹，使用0.5%～1%阿托品眼膏或溶液，應(yīng)告訴患兒家長(zhǎng)使用阿托品溶液時(shí)壓迫淚囊部位，以免全身吸收后發(fā)生中毒，最好使用眼膏，一日3次，共3日。

睫狀肌麻痹后作眼底檢查，應(yīng)該記住，患兒有白瞳癥，可有繼發(fā)性內(nèi)斜視，例如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)可為內(nèi)斜視。

調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視屈光可從+2～+6d，大部分屈光不正度均較大，有一組研究證明平均遠(yuǎn)視為+4.75d。

應(yīng)測(cè)量看遠(yuǎn)及看近融合性散開幅度，正常融合性散開幅度看遠(yuǎn)時(shí)應(yīng)大于3，看近時(shí)應(yīng)于8。

2.高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：應(yīng)對(duì)患者作全面檢查，用交替遮蓋加三棱鏡法測(cè)量看遠(yuǎn)及看近的斜視度，睫狀肌麻痹屈出檢查，確定ac/a比值，檢查眼底，除外眼底病。

此外，不應(yīng)把高ac/a調(diào)節(jié)性內(nèi)斜與ⅴ征內(nèi)斜時(shí)，不論是看遠(yuǎn)或看近，向下注視時(shí)，內(nèi)斜度數(shù)都增加。

3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：從某種意義上講，所有內(nèi)科視，都是部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。因?yàn)榻o予正球鏡，都可使斜視度減少。但是傳統(tǒng)上，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是指：①嬰幼兒內(nèi)斜視(infantile　esotropia)再加上一個(gè)調(diào)節(jié)成分；②失代償性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(ecompensated　accommodative esotropia)，即調(diào)節(jié)性內(nèi)斜再附加一個(gè)非代償性萬(wàn)分。

 

嬰幼兒內(nèi)斜視，其調(diào)節(jié)成分，通常是在2～3歲時(shí)最為明顯，是發(fā)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的高峰。失代償性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，是由于雙側(cè)內(nèi)直肌肥厚或攣縮而引起。不論其原因如何，部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，通常是恒定性，經(jīng)常伴有抑制，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)及弱視。（實(shí)習(xí)編輯：大北）