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低血糖的預防馬曉偉北京大學第一醫(yī)院

胰島素瘤是最常見的功能性胰島細胞瘤，屬于肝臟外科，引起胰島素瘤的病因尚不明確，它的典型癥狀是明顯的低血糖，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，由于社區(qū)醫(yī)生認知有限，容易被誤診成各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括癲癇、癔癥、精神障礙等，那么胰島素瘤該怎樣診斷鑒別呢？

診斷依據(jù)

包括以下幾個方面：

（1）臨床表現(xiàn)：具有經(jīng)典的whipple三聯(lián)征，即空腹時低血糖發(fā)作，空腹或發(fā)作時血糖<2.8mmol/l（50mg/dl），進食或靜脈推注葡萄糖后癥狀迅速緩解。

（2）低血糖發(fā)作時血清胰島素水平≥36 pmol/l，伴隨c-肽≥0.2nmol/l且排除應用血清磺脲類藥物；血清免疫反應性胰島素與同步血糖比值>0.3 是更為直接的診斷依據(jù)。

（3）診斷的金標準為嚴密監(jiān)護下的72h 饑餓試驗，90%病人在48h 內(nèi)產(chǎn)生相應癥狀，100%病人在72h 內(nèi)產(chǎn)生癥狀。

（4）排除多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤ⅰ型（men-1）合并胰島素瘤的情況。

鑒別診斷

由于影響血糖的因素很多，如肝腎功能不良、營養(yǎng)不良等都可以出現(xiàn)低血糖發(fā)作，而且whipple三聯(lián)征也并非胰島素瘤所特有，如腺垂體功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不足、嚴重的肝病和腫瘤等均可能出現(xiàn)，可依靠饑餓試驗等方法進行鑒別。

胰島素瘤的診斷尚需排除以下可能：胃大部切除術(shù)后引起的傾倒綜合征；內(nèi)源性胰島素生成障礙或轉(zhuǎn)化異常導致低血糖，其往往存在血清胰島素自身抗體或其受體的抗體；非胰原性腫瘤存在導致體內(nèi)胰島素分泌增加，通過影像學檢查可以排除；藥物性低血糖通過排查服藥史來鑒別。

另外，胰島素瘤還需要與胰島母細胞增生癥或胰原性非胰島素瘤低血糖綜合征（niphs）相鑒別。前者在饑餓及運動時易出現(xiàn)低血糖癥狀，且72h 饑餓試驗陽性；后者往往進食后一段時間出現(xiàn)低血糖癥狀，且72h 饑餓試驗陰性。

定位診斷

由于大多數(shù)胰島素瘤直徑≤2.0 cm，其定位診斷需要明確腫瘤的位置、大小和數(shù)目，對保證手術(shù)成功具有重要意義，所以胰島素瘤的定位診斷是治療的關(guān)鍵。超聲檢查簡單方便，超聲造影具有較高的診斷敏感性，費用低廉，是首選檢查手段。多層螺旋ct和磁共振成像的應用提高了腫瘤的檢出率，要求同時進行平掃和增強掃描，掃描層厚小于5mm。內(nèi)鏡超聲減少了胃腸道氣體及其他軟組織對胰腺檢查的遮擋和干擾，提高了胰腺成像的清晰度，但對胰腺尾部腫瘤容易遺漏。dsa及經(jīng)動脈鈣劑刺激靜脈取血檢查（asvs）、門靜脈分段取血測胰島素等敏感度很高，但均屬于有創(chuàng)檢查，操作技術(shù)條件要求高，臨床不能普及，僅適用于其他檢查陰性或定位不明確的再次手術(shù)患者。

以上就是對“胰島素瘤診斷鑒別”的闡述，希望對胰島素瘤患者有所幫助，胰島素瘤患者要科學正確的診斷，有助于預防胰島素瘤的發(fā)生。（實習編輯：曉東）