胰島素瘤（lusulinoma）為胰島b細(xì)胞腫瘤，亦稱內(nèi)源性高胰島素血癥，占胰島細(xì)胞腫瘤的70～75％。大多數(shù)為良性，惡性者占10～16％。nicholis于1902年首先在尸檢中發(fā)現(xiàn)胰島素瘤。臨床表現(xiàn)為胰島素過多或低血糖綜合征；1920年roscose graham首先用切除胰島素瘤治療“自發(fā)性低血糖”獲得成功。本病的確切發(fā)病率不很清楚，國(guó)外一些作者報(bào)道，其發(fā)病率占1/800～1/1000，mayo醫(yī)院的材料為1/234；我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道已超過500例。胰島素瘤可發(fā)生于任何年齡，但多見于青、中年，約74.6％的病人發(fā)生于20～59歲。男性多于女性，男女之比為1.4～2.1。
【病理改變】
胰島素瘤多數(shù)為單發(fā)，約占91.4%，少數(shù)為多發(fā)性。瘤體一般較小，直徑在1～2.5cm者占82%左右。位于胰腺頭部者17.7%，體部35%，尾部占36%，異位胰島素瘤的發(fā)生率不足1%。
肉眼觀察胰島素瘤表面光滑，呈圓形或橢圓形，偶為不規(guī)則形。一般呈粉紅色或暗紅色，邊界清楚，質(zhì)略硬。腫瘤細(xì)胞含胰島素，大約每克瘤組織含10～30iu，多者達(dá)100iu（正常胰腺組織每克含胰島素1.7iu）。鏡下觀察：瘤細(xì)胞呈多角形，細(xì)胞界限模糊，胞漿稀疏較透亮；細(xì)胞核圓形或橢圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻細(xì)致，核仁一般不易見到；瘤細(xì)胞成團(tuán)排列，與毛細(xì)血管關(guān)系密切，呈小結(jié)節(jié)或島狀；瘤細(xì)胞亦可呈腺腔樣排列，呈菊形團(tuán)狀，腺腔內(nèi)有時(shí)可見紅染分泌物，細(xì)胞多為柱狀，核在基底部；瘤細(xì)胞還可呈片狀分布。瘤細(xì)胞在電鏡下可見其分泌顆粒具有b顆粒特征。胰島素瘤可為良性或惡性，單純從細(xì)胞形態(tài)上有時(shí)難以確認(rèn)，最可靠的指標(biāo)是有無轉(zhuǎn)移。
胰島素瘤引起的臨床癥狀與血中胰島素的水平升高有關(guān)，但更重要的是胰島素的分泌缺乏正常的生理反饋調(diào)節(jié)，而不單純是胰島素分泌過多。在生理?xiàng)l件下，正常的血糖濃度是由胰島素和胰高血糖素調(diào)節(jié)維持的。血糖濃度下降時(shí)，胰高血糖素分泌增加，胰島素的分泌則受到抑制，當(dāng)血糖降至1.94mmol/l，胰島素分泌幾乎完全停止。但在胰島素瘤病人，這種正常的生理反饋機(jī)制全部喪失，瘤細(xì)胞仍持續(xù)地分泌胰島素，因而發(fā)生低血糖。人體腦細(xì)胞的代謝活動(dòng)幾乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供給熱量，故當(dāng)血糖下降時(shí)，就首先影響腦細(xì)胞代謝，而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等。
【臨床表現(xiàn)】
胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)為：
①陣發(fā)性發(fā)作的低血糖或昏迷、精神神經(jīng)癥狀；
②發(fā)作時(shí)血糖低于2.78mmol/l；
③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。這三項(xiàng)稱為whipple三聯(lián)征或胰島素瘤三聯(lián)癥。低血糖癥狀多于清晨、空腹、勞累后或情緒緊張時(shí)發(fā)作，間隔時(shí)間為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月發(fā)作1次不等。但并非所有病人都有非常典型的癥狀，有的表現(xiàn)為慢性的低血糖癥狀，如性格改變、記憶力減退、步態(tài)不穩(wěn)、視物不清，有時(shí)出現(xiàn)狂躁、幻覺、行為異常，以至被誤診為精神病。通常胰島素瘤病人可呈現(xiàn)4組癥狀：
1.交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)
為低血糖引起的代償性反應(yīng)，如面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗、心悸、手顫腿軟。
2.意識(shí)障礙
因低血糖所致腦細(xì)胞缺乏葡萄糖引起，如精神恍惚、啫睡、昏迷等；也可表現(xiàn)為頭腦不清、反應(yīng)遲鈍、智力減退等。
3.精神異常
為低血糖反復(fù)發(fā)作，大腦皮層受到進(jìn)一步抑制的結(jié)果，癥狀多種多樣，嚴(yán)重者有明顯的精神癥狀，有時(shí)被誤診為精神病病人，或病人反復(fù)就診于精神病院。
4.顳葉癲癇
與癲癇大發(fā)作相似，為最嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀，發(fā)作時(shí)知覺喪失、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、大小便失禁。
【治療措施】
胰島素瘤的診斷一經(jīng)明確，均應(yīng)及早手術(shù)治療，切除腫瘤。因?yàn)殚L(zhǎng)期共存反復(fù)發(fā)作低血糖昏迷，可使腦組織，尤其是大腦造成不可逆的損害。
1.手術(shù)治療
麻醉采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。切口選用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口，青島市立醫(yī)院采用mason切口，據(jù)報(bào)道顯露很好。無論術(shù)前檢查中是否已確定腫瘤部位，術(shù)中均應(yīng)仔細(xì)全面地探查整個(gè)胰腺，了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、深淺以及有無肝臟轉(zhuǎn)移。為此，應(yīng)作kocher切口，游離十二指腸和胰頭部；切開胰體、尾部上、下緣腹膜，游離胰體、尾部；沿腸系膜上血管切開并分離腹膜后組織，以探查胰腺鉤突部；必要時(shí)還需探查有無異位胰腺。術(shù)中b超結(jié)合手術(shù)探查，可使探查更為準(zhǔn)確。手術(shù)方式應(yīng)視腫瘤部位、數(shù)目而定：
（1）單純腫瘤切除術(shù)：對(duì)淺表、體積小、單發(fā)的良性胰島素瘤，行單純腫瘤切除即可。
（2）胰體尾部切除術(shù)：當(dāng)腫瘤位于胰腺體、尾部、體積較大較深、多發(fā)或良、惡性難以鑒別者，可行胰體、尾部切除術(shù)。
（3）胰頭部的良性胰島素瘤，可采用楔形切除法，但切緣應(yīng)距腫瘤0.5～1cm。術(shù)中應(yīng)避免損傷胰管。一旦損傷胰管，應(yīng)行胰腺空腸roux-y吻合術(shù)；如果胰管與膽總管均被損傷，則應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)。
（4）對(duì)于雖經(jīng)全面、仔細(xì)探查而仍找不到腫瘤者，可行盲目胰體尾部切除術(shù)，因?yàn)橐葝u素瘤位于體尾部者占2/3以上。近年來許多人則采用漸進(jìn)式胰尾部切除術(shù)，其方法為：由胰尾部開始分段切除，每切一次均送冰凍切片檢查及測(cè)血糖和血胰島素含量。如冰凍切片已證實(shí)為胰島素瘤，而血糖仍低，血胰島素含量不降，就可能為多發(fā)性腫瘤，應(yīng)繼續(xù)切除部分胰腺組織，直至血糖水平升高、血胰島素含量下降，方可停止手術(shù)。對(duì)這種隱匿的胰島素瘤，一般不主張行全胰切除術(shù)。
（5）如果病理檢查證實(shí)為胰島細(xì)胞增生，往往需要切除80%以上的胰腺組織。
（6）手術(shù)中注射事項(xiàng)：
①術(shù)中強(qiáng)調(diào)無糖輸液和隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化。
②腫瘤組織全部切除后，血糖可比未切除前升高2倍，未見升高者需等待90分鐘后才能認(rèn)為腫瘤未完全切除。
③有時(shí)病理切片對(duì)良、惡性胰島素瘤也很難鑒別，這時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查有無肝臟或胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若有轉(zhuǎn)移即為惡性腫瘤。
（7）術(shù)后處理：
①術(shù)后5天內(nèi)每日測(cè)定血糖和尿糖，部分病人可出現(xiàn)術(shù)后高血糖，且有尿糖，可通過調(diào)節(jié)葡萄糖液的輸入量和速度來控制，少數(shù)病人需用胰島素控制。一般可在15～20天內(nèi)下降。
②部分病人在腫瘤切除術(shù)后癥狀重新出現(xiàn)，可能為多發(fā)性腫瘤術(shù)中有遺漏或術(shù)后腫瘤再生。
③術(shù)后常見并發(fā)癥有胰瘺、假性胰腺囊腫、術(shù)后胰腺炎、膈下感染等。
2.非手術(shù)治療
（1）對(duì)少數(shù)不能手術(shù)的病人，可長(zhǎng)期服用氯苯甲嗪（diazoxide），以抑制胰島素的分泌。增加餐次、多吃糖類也可緩解低血糖癥狀。
（2）對(duì)于惡性腫瘤，或已有肝轉(zhuǎn)移者，可采用二氧偶氮（nitrogen dioxide）或鏈脲霉素（streptozotocin），該藥對(duì)胰腺b細(xì)胞有選擇性損害，對(duì)轉(zhuǎn)移性胰島細(xì)胞癌也有一定療效。左旋門冬酰氨酶（l-asparaginase）、鏈黑霉素（streptonigrin）對(duì)惡性胰島素瘤也有作用。（實(shí)習(xí)編輯：曉東）
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