定義及釋義

新生兒壞死性小腸結腸炎是由于多種引起腸粘膜損害，使之缺血、缺氧的因素，導致小腸、結腸發生彌漫性或局部壞死的一種疾病。

病因

西醫病因

本病的病因：①腸道供血不足，如新生兒窒息、肺透明膜病、臍動脈插管、紅細胞增多癥、低血壓、休克等；②飲食因素，如高滲乳汁或高滲藥物溶液可損傷腸粘膜，食物中的營養物質有利于細菌生長和碳水化合物發酵產生氫氣；③細菌感染，如大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、梭狀芽胞桿菌等過度繁殖，侵入腸粘膜造成損傷，或引起敗血癥及感染中毒性休克加重腸道損傷。

中醫學認為，本病的發生是由于正氣內虛，感受熱邪所致。熱毒內蘊，下移大腸，灼傷陰絡，致血不循經，妄動妄行，胃腸功能障礙，血從大便而下。熱邪耗傷津血，血少津枯，影響血的運行，血阻脈絡而成瘀血。病久氣血乏源，而見氣虛之證。本病病位在腸，與脾胃有關。

中醫診斷

本病初以邪實為主，病久氣血虧虛，病情輕重懸殊，進展迅速，臨證首先應辨別虛實。恨據其不同的臨床表現，常將其分為以下兩種證候類型。

1.熱毒蘊結

 

主證：腹瀉，便血，發熱，腹脹，腹痛，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白，舌質紅或暗紫，舌苔黃膩。

分析：本證多由邪熱蘊于大腸，熱傷血絡而致。熱蘊于內，故見發熱。熱傷陰絡，血不循經，故見便血。胃腸濕熱，運化失常，故見腹瀉，腹脹等癥。血溢脈外而成瘀血，瘀血阻滯而見腹痛等血瘀之象。

2.氣血虧虛

主證：為本病恢復期，上述臨床表現明顯緩解，見面色黃白，倦怠乏力，腹脹，唇舌色淡，苔薄白，脈細數，指紋沉穩色淡。

分析：本證多由于病后脾胃功能失調所致。脾胃運化無力，氣血來源不足，故見面色黃白，倦怠乏力等癥。氣為血帥，氣虛則血滯，故在氣虛的同時，亦可見血瘀之象。

西醫診斷

病史：常發生于生后3～10天。

癥狀：

1.腹脹：常為首發癥狀，伴腸鳴音減弱或消失。

2.嘔吐：嘔吐物帶膽汁或咖啡樣物。無嘔吐的患兒常可自胃中抽出含膽汁或帶咖啡樣胃內容物。

3.便血：輕者僅為大便潛血陽性，重者則為果醬樣或鮮血便。

4.全身癥狀：早期可有反應差、嗜睡、體溫不穩、呼吸暫停、心動過緩等。大多數病兒病情進展快，很快出現較重的感染中毒癥狀，精神萎靡、體溫不升、青紫或蒼白、四肢涼、休克、酸中毒，甚至頻繁呼吸暫停、呼吸衰竭、dic、敗血癥及腸穿孔而死亡。

 

影象診斷：x線檢查：以小腸擴張為主要表現，伴多個細小液平面，腸曲排列紊亂，腸壁間隔增寬。腸壁間積氣，呈多囊狀、細條狀或環狀透亮影。胃壁和結腸壁也可有積氣。門靜脈積氣，自肝門向肝內呈樹枝樣充氣影。腸穿孔時出現氣腹。

實驗室診斷：

1.血白細胞計數可正常、升高或減低。

2血氣分析可有代謝性酸中毒。

便隱血試驗陽性。

糞便和血培養可陽性，以桿菌多見。

鑒別診斷

1.中毒性腸麻痹：當原發病為腹瀉或敗血癥時，易將壞死性小腸結腸炎誤診為中毒性腸麻痹，但后者無便血，x線片上無腸壁間積氣等。

2.機械性腸梗阻：x線腹平片上液平面的跨度較大，腸壁較薄，無腸壁間隙增寬模糊，無腸壁積氣，再結合臨床不難區別。

3.腸扭轉：此時機械性腸梗阻癥狀重，嘔吐頻繁，腹部x線平片示十二指腸梗阻影像，腹部陰影密度均勻增深，并存在不規則多形氣體影，無明顯充氣擴張的腸曲。

4.先天性巨結腸：有腹脹，x線片上有小腸、結腸充氣影，需與早期壞死性小腸結腸炎鑒別。前者有便秘史，無血便，x線片動態觀察無腸壁積氣征。

5.新生兒出血癥：生后2～5天出現，可以胃腸道出血為主，需鑒別。本病有生后未給予維生素k注射史，無腹脹，x線片也無腸道充氣和腸壁積氣，維生素k治療有效。

 

6.自發性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌層缺損引起，常見于胃大彎近賁門處。病兒生后3～5天突然進行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和發紺，x線平片腹部僅見氣腹，無腸壁積氣或腸管脹氣。

治療

中醫治療

治法與方藥：

在治療上，急性期以清熱解毒，活血化瘀為主，恢復期以益氣健脾為主，佐以活血化瘀。

本病的治療可按臟腑氣血進行辨證，急性期重在祛邪，恢復期重在補虛。由于血瘀為其主要病機，故活血化瘀法應貫穿始終。

辨證選方

1.熱毒蘊結

治法：清熱解毒，活血化瘀。

方藥：葛根芩連湯加減。葛根、黃柏、紅花、三棱、莪術各6g，黃連、丹參各3g，大黃2g。嘔吐加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹痛加金鈴子、延胡索。

2.氣血虧虛

治法：益氣健脾，活血化瘀。

方藥：四君子湯加減。黨參、茯苓各9g，當歸、川芎、白術各6g，甘草、紅花各3g。血虛明顯加雞血藤、阿膠珠；余熱末盡加黃連、葛根。

中藥：

成藥

1.八寶五膽藥墨：具有涼血止血，清熱解毒，熄風定驚之功效。適用于本病屬熱毒蘊結者。每服0.25g，日服2次。

2.黃明膠：具有養陰止血的功效。適用于本病便血屬陰虛者。每服2g，日服2次。

 

3.止血膠：具有滋陰止血的功效。適用于本病便血屬氣陰兩虛者。每服2ml，日服3次。

專方驗方

1.三七白及散：參三七粉、白及粉各3～6g。以溫開水調成糊狀，口服或鼻飼給藥，每服3g，日服2次，便血停止后藥量減半，繼服3日。

2.導毒化瘀湯：黃連6g，黃芩1og，大黃1og，炒地榆1og，炒槐花1og，白頭翁1og，丹皮1og，炒枳實1og，甘草3g。水煎，1劑分4次口服或鼻飼。另煎1劑保留灌腸，日2次。

3.解毒活血湯：紫花地丁16g，鳳尾草16g，劉寄奴16g，紅藤16g，地榆16g，仙鶴草31g。每日1劑，頻服。

4.清腸解毒湯：川軍6g，當歸6g，敗醬草6g，白芍6g，玄明粉2g，桃仁5g，丹皮5g，紅藤5g，地榆5g，枳實1og。水煎，川軍后入，玄明粉沖服。日1劑，分3次服。

5.馬齒莧合劑：馬齒莧200g，生大黃1og，蒲公英30g，槐花30g，桃仁5g，赤芍1og，白芍1og，生地榆1og，檳榔1og。馬齒莧取汁兌入煎液中，生大黃后下，全藥水煎。每劑藥服2日，頻服。

 

西醫治療

治療上以禁食、維持水電解質和酸堿平衡、供給營養及對癥為主。近年來由于廣泛應用全靜脈營養，加強支持療法，使本病的預后大大改善。

一、禁食

1.禁食時間：一旦確診應立即禁食，輕者5～10天，重者10～15天或更長。腹脹明顯時給予胃腸減壓。

2.恢復進食標準：腹脹消失，大便潛血轉陰，腹部x線平片正常，一般狀況明顯好轉。如進食后患兒又出現腹脹、嘔吐等癥狀，則需再次禁食。

3.喂養食品：開始進食時，先試喂5%糖水3～5ml，2～3次后如無嘔吐及腹脹，可改喂稀釋的乳汁，從每次3～5ml開始，逐漸加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高滲乳汁。

二、靜脈補充液體及維持營養

禁食期間必須靜脈補液，維持水電解質及酸堿平衡，供給營養。

1.液量：根據日齡每日總液量為100～150ml/kg。

2.熱卡：病初保證每日209.2kj/kg(5okcal/kg)，以后逐漸增加至418.4～502.1kj/kg(100～120kcal/kg)。其中40～50%由碳水化合物提供，45～50%由脂肪提供，10～15%由氨基酸提供。

 

3.碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，周圍靜脈輸注濃度++、血糖>7.28mmol/l，應減少糖的輸入；如血糖多次測定>11.2～16.8mmol/l，應加用胰島素0.25～0.5u/kg。

4.蛋白質：常用6%小兒氨基酸注射液，開始以每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg遞增，最大量為每日2.5g/kg。輸注氨基酸的主要目的是在保證熱量的前提下，有利于蛋白質的合成，故使用時要求非蛋白質與蛋白質熱量之比約10：1，每克氨基酸氮輸入時要求熱量為628～837kj。

5.脂肪：常用10%intralipid，開始每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg遞增，最大量每日3g/kg，輸注速度為，胎齡33周者每小時不超過3.0ml/kg。

6.電解質：一般每日供給鈉3～4mmol/kg，鉀2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，與上述營養物質配成1/4～1/5張液體輸入。但應監測血電解質濃度，隨時

調整。鉀的濃度不應大于3‰。如有額外丟失(嘔吐、腹瀉及胃腸減壓)則需提高氯化鈉的供給，一般配成1/3張液體輸入。如存在酸中毒，可每次給5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，必要時根據血氣檢測調整。

 

7.各種微量元素及維生素：常用安達美(含各種微量元素)每日1ml/kg，水樂維他(含各種水溶性維生素)每日1ml/kg，維他利匹特(含各種脂溶性維生素)每日5ml。（實習編輯：張麗）