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羊水栓塞產后出血與DIC 楊鷹  第三軍醫大學新橋醫院

產后出血往往發生快，而且來勢兇猛，如發現搶救不及時，可直接危及產婦的生命，目前在我國仍然是孕產婦死亡的首要原因，因此防止產后出血應是產科工作者的一項重要任務。本文對在我院的20例產后出血達600ml以上的產婦的臨床資料進行分析，并總結我們對產后出血的預防，監測，搶救，護理的對策、做法和體會，以供探討。

1 臨床資料

2000～2003年在我院住院產后出血達600ml以上產婦20例，其中在我院分娩19例，外院分娩以產后出血轉入院1例，年齡最小25歲，最大36歲，平均30歲。1例為雙胎妊娠，其余為單胎妊娠。分娩方式:剖宮產15例，難產2例，順產3例。出血量:600～1000ml18例，1100～1300ml1例，≤1700ml1例。出血原因:子宮收縮乏力16例（占80%）， 胎盤因素4例（占20%），有妊娠合并癥10例，有產后出血高危妊娠因素18例，有產前檢查17例，無3例。轉歸:治愈19例（占95%），死亡1例（占5%）。

2 典型病例

患者，女，30歲，以妊3產2，宮內妊娠38周，單胎，重度妊娠高血壓綜合征，先兆子癇，中度貧血，于2002年5月11日入院。護理體檢:t36.5℃，p87次/min，bp165/105mmhg，下腹部至雙下肢水腫+++，無陰道流血，胎膜未破，宮高37cm，腹圍98cm，胎方位roa，胎心音140次/min，皮膚無黃疸，1992年5月曾平產1子，有產后出血史，2001年7月又行中期妊娠引產1次，生活習慣，兩便無異，社會，家庭成員之間關系良好，對新生兒性別無要求，對疾病認識缺乏，對治療方案能理解和配合，心理緊張原因為再次妊娠水腫、血壓高而焦慮，擔心分娩出現危險，再次引起產后大出血。性格特點:較為開朗、健談。入院后給予產科常規，妊高征常規1級護理和治療，根據存在和潛在的健康問題作出護理診斷，擬定護理措施，對其進行身心的全面護理。為避免產時用力引起血壓升高而行剖宮產術，手術前作好各種術前準備和防止產后出血的措施，如:建立靜脈通道，交叉配血等。術中產婦血壓138/97mmhg，未出現抽搐，但出現宮縮乏力，胎盤部分粘連，出血1000ml，并出現休克癥狀，即給予抗休克搶救措施和催產素20u宮肌注射，輸全血400ml，輸液補充血容量2500ml等治療護理后病情好轉。病情穩定觀察2h后安返病房。術后予1級護理，預防感染，做好預防產后子癇等的基礎護理，飲食護理，心理護理，指導母乳喂養，健康教育等全面的身心護理措施，產婦住院11天，康復出院。

3 護理對策

3.1 嚴格組織管理

3.1.1 建立完善的、切實可行的孕產婦搶救組織，在院領導的重視和支持下，由科主任、護理技術骨干組成的搶救小組，在任何時候，當有孕產婦需搶救，可馬上召集到位，實施搶救。

3.1.2 重視和加強各種急救物品，設備和藥品的管理，做到定位，定量放置，保證藥品在有效期內，完好率達100%，有專人負責，定期檢查登記，用完后及時補充、維修。并定期檢查和完善各種搶救設備和物品，以備搶救之所需。

3.1.3 加強護理人員培訓，利用早交班后及每周安排時間進行多次業務學習培訓，掌握孕產婦危急重癥的搶救、監測、護理。進行護理操作技能訓練和考核，特別加強了護理人員的急救技術訓練，使護理人員熟悉掌握各種婦產科危重病人搶救常規和掌握各種急救設備、器的性能和使用方法。

3.2 重視和做好高危妊娠致產后出血的預防和監測

3.2.1 產前監測 產前檢查時注意識別高危因素，對高危孕產婦加強管理，凡高危評分5分以上及有一項危險因素的孕婦列入專案管理，定期檢查。對有凝血功能障礙者定期檢查。

3.2.2 產時監測 （1）第一產程要密切注意觀察產程，胎心宮縮情況，定時肛查，用產程圖監測產程進展，及時發現和處理產程延緩和停滯。如需手術助產或剖宮產時做好一切術前準備和預防產后出血的準備。（2）第二產程要注意胎心變化和科學接生，注意保護會陰，防止軟產道損傷。胎兒娩出后立即監測出血情況，收集出血方法采用容積法。（3）第三產程注意識別胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，正確協助胎盤娩出。胎盤娩出后仔細檢查胎盤胎膜是否完整，并認真檢查軟產道有無裂傷，及時縫合。（4）準確收集和測量產后出血量至少2h，如2h陰道出血量超過200ml應積極查找原因給予相應的處理。密切觀察產婦的生命體征，全身情況和臉色。檢查宮縮和陰道出血情況。特別要警惕識別產婦大出血發生休克的一些癥狀。

3.2.3 加強健康教育，勸其住院分娩 對孕產婦進行有關高危妊娠因素致產后出血及產前保健，住院分娩重要性的健康教育，宣講孕期保健知識，教會產婦自我監測技能（自我監測胎動，自我識別胎動異常，掌握產檢時間，預產期等）。提高孕產婦自我保健意識和技能。

3.2.4 產后出血的搶救和護理 召集搶救人員馬上到位， 專人負責指揮，其它人員分工合作，使搶救工作有條不紊進行。迅速建立雙通道靜脈輸液，必要時可用留置針頭，及時有效地補充血容量，把握搶救時機。密切監測血壓、脈搏、體溫、呼吸、神志、尿量、皮膚顏色、表情等生命體征的變化，要注意作好特別記錄，有異常即與醫生聯系。視病情正確掌握靜脈輸液的速度，快速輸液的同時，要注意產婦的自覺癥狀，以免輸液過多，過快而發生急性肺水腫。保持呼吸道通暢，有效、及時的吸氧。因失血過多，流經肺的血量減少，吸氧可加大肺泡血液的氧化作用，使機體缺氧得以改善。采用雙鼻導管，流量為4～6l/min，吸氧過程應密切觀察吸氧的效果，如面色、唇周、指甲是否轉紅潤，呼吸是否恢復暢順。經手按摩子宮底，刺激子宮收縮，從而使子宮壁血竇閉合。方法是:左手在恥骨聯合上緣按壓下腹，將子宮上推，右手置于子宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均勻有節律的按摩，在按摩過程中將子宮內積血壓出，以免影響子宮收縮，達到止血目的。迅速協助醫生邊搶救邊查明原因，及時有效地止血，作好各種檢查，作好交叉配血、輸血工作及相關的術前準備。評估產后出血量注意觀察陰道出血是否凝固，有無dic發生，用有刻度的器皿收集陰道出血，以便準確估計出血量。取平臥位，必要時取頭低足高位，有利于下肢靜脈回血。并注意保暖，積極預防并發癥的發生。做好心理護理，絕大多數病人對出血存在恐慌心理，應在做好搶救及護理工作的同時，安慰病人，做好解釋工作，對病人細心、熱情，解除其緊張心理，保持鎮靜，積極配合醫生，進行診治。積極預防感染:產后出血的病人因大量出血致使機體抵抗力極低，應給予大量抗生素治療。出血制止后加強會陰護理，每日用1‰新潔爾滅液會陰擦洗2次，便盆專用，避免發生交叉感染。遵醫囑執行抗炎、糾正貧血治療，指導營養攝入，增強機體抵抗力。加強產褥期管理，作好健康指導:指導產婦作好乳房、會陰的護理以及新生兒護理，提供選擇避孕措施的知識，幫助產婦合理加強營養和適當增加運動量，以恢復身體健康。特別在出院指導中，除以上內容外，需明確告知產婦和家屬，產后第6周，母嬰須到住地附近醫院復查身體，并為新生兒建卡。回家期間母嬰如有何不適癥狀，須隨時到醫院就診。

4討論

4.1 產后出血是產科常見的并發癥，直接危及孕產婦的生命安全，搶救必須爭分奪秒。因此在平常就要作好應急準備，備足各種急救物品，藥品，才能在搶救時保證供應。當發生產后出血病人急救時，能及時組織搶救人員到位，醫護人員要協調配合，專人負責各項工作，分工合作，使搶救工作有序進行。護理人員在搶救過程中要保持緊張，敏捷而不失鎮靜，急而不亂的工作作風是保證搶救成功的基礎，也由此得到患者及家屬的信任，為搶救工作的順利進行提供保證。

4.2 做好產前檢查及產時的監測及時發現導致產后出血的高危因素，及時給予恰當的預防、治療措施對減少產后出血的發生有著很重要的意義和作用。本資料顯示發生產后出血孕產婦多為高危妊娠者，且有存在許多發生產后出血的高危因素，因此，作為產科護理工作人員要掌握和識別高危妊娠和產后出血高危因素，才能及時發現危險因素，及時處理和預防。

4.3 產后出血搶救最重要的在于及時發現與處理，而及時地發現產后出血主要依靠產房助產士和護士的認真細致的觀察。因此，必須以高度的工作責任心，嚴謹的科學態度，崇高的敬業精神，做好病情的觀察，對產婦要嚴密觀察其子宮收縮情況，注意陰道流血量以及宮底的高度。子宮收縮乏力引起出血的特征是宮縮時出血量少，松弛時出血量多，開始先在宮縮或陰道內貯留，以后再流出，血呈暗紅或有凝塊，在短時間內大量出血，產婦迅速出現急性失血性休克癥狀。小量持續不斷的出血，當失血量達到使機體不能再代償時，會出現一系列休克癥狀，故對小量出血不可忽視。

4.4 當產婦出現產后出血時，要全力以赴地進行搶救，產科護理工作人員必須掌握各種急救常規，急救技術和各種急救設備、儀器的使用，才能保證搶救成功。

4.5 產后出血的發生往往有許多的社會、心理因素存在，如孕產婦為了逃避計劃生育而隱瞞生育史，有些有婚前生育史者隱瞞人流史，有些經濟困難者不愿意剖宮產（有手術指征者），因此我們要加強對孕產婦的整體護理，以良好的溝通技巧深入地與孕婦交談，認真地收集其信息資料，從而發現潛在的危險因素。同時要做好病人的心理護理，了解其各種生理、心理、社會的需求，盡力滿足合理。（實習編輯：張嵐）