妊娠中期，由于孕酮對(duì)子宮的抑制作用，使其處于不敏感狀態(tài)，同時(shí)胎兒骨骼及胎盤已經(jīng)形成，娩出需要使宮頸充分?jǐn)U張，此時(shí)宮頸又不成熟，中期妊娠引產(chǎn)不僅困難，而且發(fā)生并發(fā)癥較多，如感染、出血、胎盤胎膜滯留、宮頸裂傷、子宮破裂等，曾有因中期引產(chǎn)造成羊水栓塞、過敏性休克或急性腎衰死亡的病例報(bào)道。目前常用方法有利凡諾引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)等。筆者現(xiàn)就中期引產(chǎn)產(chǎn)后出血的防治淺談如下。
1 胎盤胎膜滯留
凡胎兒娩出后0.5h胎盤尚未排出者統(tǒng)稱為胎盤滯留。臨床上各有不同，分為以下4類。
1.1 胎盤已全部剝離，滯留宮腔內(nèi)者。若膀胱過度充盈，先導(dǎo)尿，再一手按摩子宮，同時(shí)輕壓宮底，另一手輕牽拉臍帶，助胎盤排出。
1.2 胎盤胎膜部分粘連 胎兒娩出后持續(xù)陰道流血確定殘留，肌注催產(chǎn)素20u，或用催產(chǎn)素10u加入注射用水3ml稀釋后臍靜脈注入，促子宮收縮，若胎盤尚未排出，用卵圓鉗或大號(hào)刮匙清除，也可徒手剝?nèi)√ケP術(shù)。
1.3 胎盤嵌閉 過早地牽拉臍帶，粗暴按壓子宮或不恰當(dāng)使用宮縮劑，造成不協(xié)調(diào)子宮收縮，血液可積存宮腔中，形成隱性出血。經(jīng)檢查確診后可肌注阿托品0.5mg或靜注安定10mg后，用卵圓鉗夾取，若宮口松弛理想，可用手?jǐn)U張宮口取出胎盤。
1.4 植入性胎盤 行子宮切除術(shù)。總之，胎盤滯留在中期妊娠引產(chǎn)中多見，易出血及感染。為防失血性休克，胎兒娩出后立即肌注催產(chǎn)素20u，常規(guī)行清宮術(shù)，給予抗生素及宮縮劑。
2 宮縮乏力
多見于產(chǎn)程延長(zhǎng)、精神過度緊張或子宮肌本身病變等。胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素20u，并常規(guī)行清宮術(shù)，宮縮乏力性出血?jiǎng)t減少。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理，可先按摩子宮，下壓子宮下段或腹主動(dòng)脈，同時(shí)肌注麥角新堿0.2～0.4mg，米索前列醇400μg肛門放入，宮腔紗布填塞，以上幾種方法無效時(shí)行子宮切除術(shù)。
3 軟產(chǎn)道損傷
利凡諾引產(chǎn)引起宮縮特點(diǎn)為宮體部收縮明顯，而宮頸擴(kuò)張相對(duì)緩慢，因此，宮縮過強(qiáng)時(shí)易導(dǎo)致后穹隆或子宮峽部后壁裂傷，這種損傷往往在引產(chǎn)后常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，宮頸外口仍保持完整，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。宮頸裂傷除非裂口不足2cm，且出血很少，否則，均應(yīng)全層間斷或連續(xù)縫合，同時(shí)可陰道放紗布?jí)|擠壓宮頸止血。
4 羊水栓塞
較少見，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。羊水經(jīng)子宮血竇裂口進(jìn)入母體循環(huán)所致，因此，對(duì)行中期引產(chǎn)術(shù)的患者在注藥后或破膜時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、煩躁不安、循環(huán)衰竭、抽搐、昏迷或產(chǎn)后出血不凝時(shí)，首先考慮羊水栓塞，應(yīng)立即搶救。治療措施:
（1）糾正缺氧:面罩或氣管插管給氧。
（2）抗過敏:肌注地塞米松10mg，以后靜滴10～30mg。
（3）解除肺動(dòng)脈高壓:阿托品1～2mg，每15～30min靜推1次，氨茶堿250mg加入25%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜推。
（4）抗休克:可用多巴胺20mg加入右旋糖酐或5%葡萄糖液250ml靜滴。
（5）輸新鮮血。以上方法應(yīng)根據(jù)病情輕重選用，為防止羊水栓塞的發(fā)生，應(yīng)避免宮縮時(shí)人工破膜，破膜后要控制羊水緩慢流出，如已發(fā)病應(yīng)早識(shí)別，早治療。為避免中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，除應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證與禁忌證外，還必須嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，密切觀察宮縮，注意產(chǎn)程進(jìn)展，避免軟產(chǎn)道損傷，胎盤胎膜及時(shí)排除，減少子宮出血，遵守操作規(guī)程，防止過敏反應(yīng)，警惕發(fā)生羊水栓塞。（實(shí)習(xí)編輯：張嵐）
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