高建忠　山西中醫學院第二中醫院

　　●“思辨”，是中華文化中的重要內容之一，植根于中華文化的中醫學無法離開“思辨”。追求實證，我們可能做到“十人一方”;接納思辨，我們只能是“十人十方”。

　　●辨病機也屬于辨方證的路徑之一。如果把辨方證只局限于對“癥狀、體征”的辨別，這直接會影響到臨證者的療效，也會讓中醫臨證越走越窄。

　　近讀8月16日貴報所載熊興江先生《中醫應能“十人一方”》一文，有部分觀點不能茍同。

　　“十人一方”是理想化狀態

　　我們希望做到“十人一方”，這樣便于中醫的學習、傳承，也有利于批量造就群體中醫。但現實是，“十人十方”，今天是，歷史上也是。

　　《中醫應能十人一方》(以下簡稱《中醫》)一文中把“十人十方”的原因歸結為“這個問題的根源在于臨床處方用藥的思維方式”，這個觀點似乎沒有錯，“仁者見仁，智者見智”，思維方式的不同，直接會導致處方用藥的不同。但把這種思維方式限定于“辨證論治根據病機處方用藥的思維”就不一定合適了。

　　醫學研究的對象是“人”，是“活著的人”，人的復雜性遠非我們現有的知識所能明曉。面對一個未能破解的“復合體”，以純“實證”的思維去干預、治療，我們發現醫學和醫生在很大程度上是無能的。

　　“思辨”，是中華文化中的重要內容之一，植根于中華文化的中醫學，是無法離開“思辨”的。東方文明和西方文明各自成就了中醫學和西醫學，中醫學側重于思辨，西醫學側重于實證，二者有很多互補空間，可以說這是人類之福。如果我們的醫學都走到了實證，沒有了思辨，人類也就只能擁有一種醫學，也就不存在中醫學了。

　　追求實證，我們可能做到“十人一方”;接納思辨，我們只能是“十人十方”。

　　《傷寒論》可以說是方證對應的典型。但序言中也提到：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。”也許作者(或者寫序言的人認為)在書中也只是例舉方證對應而已，后學者更需要做的是“思”。文中所論，也并非全是方與證的一一對應，如有很多條文中提到“可與”、“不可與”，有部分條文明顯帶有寫作者臨證時的“試方試藥”記錄。既然是“可”，“試”，就存在不確定性，就可能“十人十方”，而不是“十人一方”。如果真能做到方證一一對應，十人一方，傷寒學派中也就不會出現內部的派系林立了。

　　多年臨床體會，筆者特別贊賞朱丹溪在《格致余論》中所引羅太無先生之比喻：“用古方治今病，正如拆舊屋，湊新屋，其材木非一，不再經匠氏之手，其可用乎?”匠氏不同，新屋自也有別。

　　辨方證與辨病機不應割裂

　　筆者認同《中醫》一文中所提到的“最終臨證處方時還是要落實到具體方證的識別上，即方證對應、辨方證論治。”這是每一位中醫臨床者都能體會到的。但筆者不認同把辨方證用藥和辨病機用藥割裂開來、并列起來。

　　辨方證可以有不同的路徑，辨病機也屬于辨方證的路徑之一。如果把辨方證只局限于對“癥狀、體征”的辨別，這直接會影響到臨證者的療效，也會讓中醫臨證越走越窄。

　　每到夏季，有很多孩子飯量明顯減少，家長很是著急。這類孩子來門診就診，除“納食減少”這一主訴、主癥外，可以沒有任何可供辨方證的癥狀和體征。如果不從“病機”入手，我們很難辨出具體方證。當然我們做出“孩子是正常的，不需要治療”的結論似乎也是不合適的，至少來診的家長是不愿接受的。筆者常從“病機”思辨入手，選用白術(或蒼術)，配合雞內金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中藥，開胃運脾，多能讓孩子飯量增加。類似的臨床問題應該很多。

　　實際上，我們每位臨床者是不可能完全不辨病機的。要辨出大承氣湯證和白虎湯證，我們首先會辨有無“胃家實”，有無“里實熱”，有無“腑實”等等，這一類都屬于“病機”的范疇。

　　方證只能在一定程度上規范

　　《中醫》一文中指出：“如果我們能夠掌握疾病的方證、藥證規律，并在臨證時準確鑒別識別，那么面對同一位患者，‘十人一方’的臨證境界有可能實現。”

　　能做到“準確鑒別識別”，實際上指的是規范，是方證的規范化。

　　《中醫》一文中也提到：“癥狀體征的細微差別是臨床識證用方根本。”也就是規范每一方所對應的癥狀、體征。

　　表面看來，方證規范能夠解決許多問題，如中醫傳承與光大的艱難。實際上，方證只能在一定程度上規范，過分的追求方證規范、夸大方證規范的作用，直接結果是扼殺中醫臨床者與后學者的“靈性”，反而不利于提高臨床水平。

　　提到方證與藥證的規范，大家都會想到兩本書，《傷寒論》與《神農本草經》。事實上，只講“證”，不講“理”，有多少人只學這兩本書能成為一個好的中醫臨床者?何況，這兩本書中也是講“理”的，如營衛不和、四氣五味等等。

　　一小兒發熱半天，體壯，舌苔黃膩，發病前半天有大便1次，投大承氣湯1劑，瀉下3次而愈;一老人中風1月，不饑不渴，舌質淡暗，舌苔薄白，脈弦大，無四逆，投四逆湯7劑，飲食恢復正常。如根據《傷寒論》條文從方證對應辨識，小兒絕非大承氣湯證，老人也不可能辨出四逆湯證。但從用藥結果分析，小兒所患確實是大承氣湯證，老人也是四逆湯證。這里辨方證的過程用到了辨病機，用到了推理。

　　很多成長中的中醫臨床者可能都會有過這種經歷：當自己把較長一段時間積累的經驗整理規范后，突然發現，規范后的東西在臨床上經常被新的問題所打破。

　　岳美中如是說

　　《中醫》一文中為了說明辨方證優于辨病機，引用了岳美中先生的一段話：“(重新研讀《傷寒論》和《金匱要略》)見其察證候不言病理，出方劑不言藥性，以客觀立論，投藥石以祛疾。其質樸之實驗學術，實逼近科學之堂奧，真是祛疾之利器。后又專研唐代《千金》、《外臺》諸書，其中質樸之學、實用之方，直上接仲景，果能用之得當，亦有如鼓應桴之效。”這段話僅僅是岳美中先生習醫第一階段的認識，而第三階段則認識到“執死方以治活人，即使綜合古今參酌中外，也難免有削足適履之弊。”其實，岳美中先生還說過這樣的話：“在古代醫家中，除仲景之外，余特推崇東垣。”“我喜用仲景的方劑，也喜用東垣的方劑，尤其到晚年，在治療一些慢性雜癥和一些老年性疾患方面，運用東垣的方劑，靈活變通，收益非淺。”(見《岳美中醫話集》)而東垣之學，所言外感內傷、脾胃虛實、藏氣法時、升降浮沉、經禁、病禁、時禁等等，與辨方證用藥明顯有別。

　　也許，有學者認為，岳美中先生這里只是指使用東垣的方劑，東垣方也可以辨方證使用，不一定要使用東垣理論。實際上，李東垣在其老師張元素“古方今病不相能”認識的影響下，書中所有自制方皆為舉例，制方的目的在于說理。臨床使用每一張方劑實際上使用的是東垣法而不是東垣方，都需要使用者“察其時，辨其經，審其病而后用藥”(《脾胃論》)。以方載理，當然形成的是有“理”參與的方證。

　　金元醫學繁榮的思考

　　在中醫學歷史長河中，“諸子蜂起，百家爭鳴”局面的形成，始于金元醫學。而金元醫學繁榮的背景是“《和劑局方》之為書也，可以據證檢方，即方用藥……”“官府守之以為法，醫門傳之以為業，病者恃之以立命，世人習之以成俗。”(《局方發揮》)。金元醫學繁榮的主要手段之一就是真正把“理學”引入到中醫學中，構建和完善了中醫學理論體系，把中醫學由重“術”拔高到重“理”的層面。我們不應該認為重“理”是醫學的倒退。