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斷肢再植手術后的注意事項曹學成濟南軍區總醫院

隨著顯微外科技術不斷普及，斷指再植手術在有條件的醫院獲得開展，再植成功只是手術的第一步，最大限度的恢復再植手指的功能才是最終目的。多指再植屬特殊斷指再植，其成功恢復有賴于損傷關節面完整性恢復、解剖性一期縫接神經、肌腱，而術后階段性、指導性、持續性、康復性訓練，也是再植手指獲得理想功能的必備手段，我科自1980年以來對斷指再植成活在3個手指以上的22個病例，102個手指，根據不同時期進行功能鍛煉的指導，經半年以上的隨訪，對功能恢復情況進行了療效評定，并分析了不足的原因，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料　本組共22例，男15例，女7例。年齡2～55歲，平均22.5歲。102個斷指再植中，1例為10指斷指再植，1例為8指斷指再植，5例3指斷指再植，11例4指斷指再植，5例為5指斷指再植。斷指原因42個手指為切割傷，39個手指為電鋸傷，11個手指沖壓傷，10個手指為撕脫傷。離斷手指中拇指28個，食指18個，中指22個，無名指19個，小指15個。再植手指缺血時間2.5～22h，平均5.5h。斷指部位，手指末節為12個，手指中節49個，手指近節31個。

1.2　功能鍛煉的方法　(1)早期為術后2周內。此間再植指要度過血管危象和水腫高峰階段，以及傷口愈合與存活階段。功能鍛煉的目的是促進血液淋巴循環，消除水腫，加速組織愈合與預防感染，為功能恢復創造有利條件[1]。開始，以物理治療為主，輔以向心性按摩。①持續抬高患肢15°，60w烤燈照射，距離40cm，持續2周，改為周林頻譜儀，3次/d，30min/次。②手術第4天后開始用食指托住指甲側，拇指小心輕微地進行再植指端的向心性按摩，同時觀察毛細血管的反應及指腹有無壓力感覺，3次/d，每次30下；逐指進行。對于應用肝素滴血療法者在停止治療切口愈合后開始按摩。③按摩肘、肩關節及肩背部肌肉，并作輕微的關節活動，次數依患者感到舒適為限。要求此期功能鍛煉必須由護士親自操作，注意動作輕柔和無菌觀念，小兒需取得家長的配合，可邊講故事邊進行按摩以分散注意力，必要時于鍛煉前肌注強痛定25mg。(2)中期為術后3～6周。此間為骨骼臨床愈合階段。功能鍛煉的目的是防止肌腱粘連，加速骨骼愈合，增加關節的活動度。以被動鍛煉與主動鍛煉相結合的方法。①固定再植部位遠端，練習主動伸、屈，拇指外展、內收、對掌。被動按摩再植指，加大按摩力度，以不感到疼痛為度；一般為4次/d，15min/次。②被動活動腕關節，主動活動肘、肩關節。③可下地行走，三角巾懸吊患肢，冬天用大棉套保暖，訓練識別刺激物的性質、部位，在遮斷視覺的情況下檢查是否正確。(3)晚期為術后6周以后。再植指骨愈合，拔除克氏針。功能鍛煉的目的是防止關節僵直與肌腱進一步粘連，減緩肌肉的進一步萎縮與增加關節的活動度。各關節可進行隨意運動，用健側手指按摩患指，訓練抓、握、捏的活動，可進行日常生活動作或自我服務動作，工作、肌力訓練等，如洗臉、刷牙、系鞋帶、紐扣、拍皮球、健身環、擰瓶蓋、穿針引線、寫字、應用計算機操作等。若條件許可此期采用物理療法，如音頻治療，30min/次，1次/d。以軟化瘢痕，防治肌腱粘連。

2　結果

2.1　療效評定　依據王澍寰教授1989年提出的“斷指再植療效評定標準”進行評定[2]，內容包括關節活動范圍、感覺恢復程度、血液循環狀況、外觀及日常生活共5個方面。

2.2　結果　優良：89個再植手指。差：8個再植手指。劣：5個再植手指。

3　討論

多指再植與功能恢復為手外科修復與重建的系統工程。多指再植功能恢復除取決于術前手指保存、術中各組織解剖性修復外，更有賴于術后醫護患配合的階段性、持續性及科學性、指導性的康復訓練。(1)本組早期有8個手指從關節面外作骨骼短縮，盡管再植手指血運、感覺良好，但關節功能基本喪失，經2次關節成形，肌腱松解后，才恢復再植手指關節部分功能，功能評定為差。(2)強調各組織解剖性重建，本組有5個手指未作神經縫接，致使再植手指萎縮，感覺喪失，其手指溫度也失去調節，經二期作橈神經皮支移位或與再植手指遠端指神經重建縫接，術后3～6個月，其手指感覺、溫度調節及手指的萎縮才獲得恢復，功能評定為劣。(3)護理上依不同的階段、年齡及斷指的情況進行科學的指導，神經功能恢復欠佳的再植指囑患者防止燙傷，凍傷，對于未做神經縫接的手指應增加按摩次數和力度，以減少肌肉萎縮的程度。對于累及指間關節面的斷指可行被動鍛煉，并指導盡最大力量的主動鍛煉，輔以按摩，從而為2次手術創造條件。（實習編輯：楊薇）