冠心病的早期診斷涉及到許多方面的問題。除了冠心病本身的早期診斷問題之外，還涉及到對(duì)其易患危險(xiǎn)因素的早期發(fā)現(xiàn)。在其早期診斷中除了要注重典型病例的早期診斷外，還要注重對(duì)種種非典型病例的及早發(fā)現(xiàn)。在利用一些特殊檢查手段對(duì)冠心病進(jìn)行早期診斷時(shí)，也要注意某些比較隱蔽指標(biāo)的早期發(fā)現(xiàn)。
1.冠心病的臨床分型：到目前為止，國際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組的報(bào)告中（circulation 1979,59:607）提出了“缺血性心臟病”的概念，該名詞與“冠狀動(dòng)脈性心臟病”是同義詞，其他相關(guān)名稱不主張?jiān)傺赜谩?/p>
在該報(bào)告中將冠心病分為原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死、缺血性心臟病中的心力衰竭及心律失常五個(gè)類型。
國內(nèi)對(duì)冠心病主張分為六種類型：即無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常及猝死。其中心絞痛可以在分為勞累性心絞痛（包括初發(fā)勞累性心絞痛、穩(wěn)定性勞累型心絞痛、惡化型勞累性心絞痛）、自發(fā)性心絞痛及變異性心絞痛。其中初發(fā)勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛及自發(fā)性心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定性心絞痛”。
從冠心病的分型出發(fā)，冠心病的早期診斷可以以如下方式進(jìn)行：早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性心肌缺血—盡早發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛—盡早發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛—盡早發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死，尤其是在6小時(shí)以內(nèi)的梗死—盡早發(fā)現(xiàn)上述各種情況下的合并癥及并發(fā)癥。
2.無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，smi）的早期診斷：無癥狀性心肌缺血是指存在心肌缺血的證據(jù)，但無心肌缺血的臨床癥狀而言。愈來愈多的臨床資料顯示無癥狀性心肌缺血的發(fā)病率在逐年升高。因其而導(dǎo)致的急性梗死等猝死事件也有逐漸增高的趨勢。有人提示首先應(yīng)該設(shè)法找出患者的心絞痛和心肌梗死病史。
這些病史可以提示我們?nèi)フ覍ば赝窗l(fā)作期之間靜止期內(nèi)的無癥狀性心肌缺血，以利提高其早期診斷的機(jī)會(huì)。此外還可以為可疑高危組病人設(shè)置holter24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、核素心臟顯影檢查、冠脈內(nèi)血管鏡監(jiān)測、以及及時(shí)進(jìn)行有的放矢的冠脈造影等。目前有人將smi分為自發(fā)性無癥狀心心肌缺血、誘發(fā)性無癥狀心肌缺血及有癥狀冠心病病人的心肌缺血。
最近由人提出了“缺血總負(fù)荷”的概念，系指所有的心肌缺血發(fā)作，包括了疼痛性發(fā)作及無痛性發(fā)作。并且認(rèn)為在日常生活中無癥狀性心肌缺血至少占75%。無痛性缺血發(fā)作≥60分鐘者提示冠脈病變嚴(yán)重，預(yù)后較差。要想充分了解“缺血總負(fù)荷”，只有動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測最能反映其實(shí)際情況。
無癥狀型心肌缺血的發(fā)生機(jī)制可能為：①缺血程度較輕，未達(dá)到疼痛的閾值。②疼痛及/或知覺異常，即心絞痛報(bào)警系統(tǒng)存在某種缺陷。③病理生理過程不同，導(dǎo)致不同類型的心肌血流障礙。④某些藥物的影響，例如β受體阻滯劑的影響等。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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