作業治療（occupational therapy,ot）作為應用學科，在康復過程中起著至關重要的作用。ot的目標就是使患者主動參與有意義的日常生活活動。作業治療師（occupational therapist,ots）作為多學科治療組的成員之一，其工作與其他成員的工作互補，以使患者能夠達到其個人目標，最大限度地獨立。那么，ots是怎樣發揮作用的呢？在康復的不同階段，ot的作用會隨著不斷評價中發現的問題而改變；例如，在腦損傷的早期，ot在治療方面的焦點，是降低因神經心理及運動功能障礙所致的殘疾。因而良姿位可能是最重要的目標；而后來在廚房的活動中，安全可能更為重要。下面我們就通過對腦損傷的康復治療，來認識ot的進行過程。

1　ot與其它專業之間的關系

今天，隨著專業化的發展，各專業之間已有明確的劃分界限。即便如此，由于從根本上所有專業治療人員都是為達到相同的目標而努力，所以專業之間會存在交叉之處。運行良好的康復治療組，就是能使一個患者平穩地從一種治療轉換到另一種治療方式的治療。

1．1　醫生與ots

作為整個康復程序的領導者及協調者，醫師的職責是：第一，需用哪些治療師；第二，評價為患者推薦治療師的最佳時機。 無論是從醫師本身，還是通過閱讀醫療資料，治療師都應得到患者狀況的詳細資料。該信息資料應包括注意事項、藥物及禁忌證。正如患者的治療和各個方面一樣──例如，實驗室檢查結果──醫生期待的反饋。ots的報告可以直接或在治療組會議中交給醫師。

1．2　護理與ots

與護理人員的聯系，大多發生在對患者的體位、姿勢及日常生活活動（adl）訓練的過程中。

ots可以向患者提出其在治療空余時間內，在椅子上的最佳坐姿、坐位；在病房中患側手臂應保持的良肢位。

為了偏癱患者可以再次學會獨立進食、洗漱及穿衣，ots應該緊密地與護理人員一起工作，以便在病房內可加強正確地使用完整的治療程序。這就意味著要經常交換信息，來了解患者已經達到的獨立水平，以及要維持這一水平所需要的幫助。

ots在治療中所發現的感覺障礙方面的詳細資料，應該轉達給護理人員，以避免發生燙或燒傷及其它意外傷害。

1．3　物理治療師（pts）與ots

二者的治療方式基本上沿著相同的治療目標，即改善運動功能。

物理治療師同樣是促進軀干、上、下肢的基本運動。進行行走中控制頭、軀干及手臂方式的再訓練；最初手臂及頭運動的再學習亦如此。

ots本身所注重的是這些運動的實際應用。其實用性訓練不僅包括頭、軀干及下肢等身體控制，而且還要考慮每個患者的心理、社會及知覺方面的問題。

為了使患者得到最佳治療，最重要的是治療師之間的協調。這就意味著兩者的訓練都應確立相同的治療方法和目標，例如，進行患側的對稱性及功能訓練，并非在忽略患側的同時，進行健側的代償訓練。這類相反的治療無疑會使患者不知所措。

1．4　言語治療師與ots

言語治療師專門進行偏癱患者中失語的治療。在進行言語治療時，ots可再次注意患者的坐姿及手臂的位置。言語治療師可以為ots及其它治療組成員，提供用于處理嚴重言語殘障患者的最佳指導方法。

書寫能力的損傷可由優勢手的運動殘疾，或失語癥的干擾所致；或可能是由于兩者并存的緣故。嚴重的病例中，也許會有其它的殘疾，如由于缺乏形式知覺及形式結構所致的殘疾。兩個治療師磋商后，就可以選擇適當的時間，開始進行書寫訓練。通常在ot中，患者主要練習影響書寫的運動。這也可用患肢獲得的功能來完成，或用非優勢手來完成。然而，書寫內容的改善是失語治療的一部分，屬于言語治療師的范圍。

1．5　單位、社會福利與ots

單位及社會福利部門負責患者由醫療康復，返回到社區的安置事宜。ots可以通過交流所有有關患者的信息，為其提供幫助。這需將其在所有日常生活活動中的獨立性及靈活性聯系起來，同樣也應將其在家里或工作中所需要的幫助及適應力聯系起來。

1．6　心理醫師與ots

神經心理醫師多用標準化的評測工具，來檢測心理意義上的腦功能狀況。該檢測結果，加上對患者的觀察──對于ots計劃治療極有價值。與記憶、注意力集中、學習能力、次序排列、適應能力，及空間思維有關的活動細節，允許ots不必為患者提出過多的要求，即可達到最佳的活動水平。

特殊的腦功能訓練，一般由ots來完成，盡管有些醫院中可能是由心理醫師來做。在兩者并存的情況下，ots將注重這些功能的實際改善。三維構造的能力，例如，可在木工活中進行檢測，記憶力可通過讓患者按指導說明，一次朗讀出每項說明來測試。

除上述內容外，ots、心理醫師以及，某些情況下，精神病醫師之間的協調，在處理患者的心理問題時，是極有價值的。

1．7　職業指導與ots

當患者不能重返其以前的職業時，或者如果作為其殘疾的結果，為了使其重返工作而進行改變時，需要進行就業前的指導。

ots應該把患者所具有的任何特殊資格、能力及興趣，提供給殘疾人安置人員（dro），也應告訴其治療中已觀察到的任何局限。ot中的康復程序應包括返回同類職業（工作）所需技能的改善，或者轉換職業所需要學習的新技能。

1．8　親屬與ots

ot應包括對親屬的指導，親屬在治療中涉入的越多，將會對殘疾人的理解的越多。這得益于患者出院后與親屬之間能夠繼續執行治療計劃。

1．9　治療組的協調

如要達到最佳的康復目標，患者的合作、動機、動力及洞察力至關重要。那么，它們是如何促進治療的呢？如果個人確信所有有關的治療，都具有長期和短期的目標，因而主動參與治療，是最好促進治療的方法。因此，患者從醫生、護士及治療師那里得到的指導及解釋都應該相同。

當提到各種治療師時，患者得到的第一印象至關重要。因此醫生應明確地介紹并解釋不同康復成員的價值。

如果治療組的所有成員在治療時，都盡可能地使用相同方法的話，bobath法則是一最富有成效的方法。例如，患者由床到輪椅的轉移，應該總是由物理治療師、ots、護士，以及親屬們正確地使用相同的方法進行。否則，就可能會出現：一個治療師指導患者用患側持重；而另一個治療師卻允許他完全忽略患側。重要的是每個治療組的成員都了解治療目標，了解他人的訓練方法；對自己的方法，也要對其同事們的那些方法有信心才行。

1．10　治療組會議

使用的方法及其強度，每個單獨的治療計劃都必須針對患者殘疾的程度，也要適于其心理和生理承受能力。例如，一個患者，與其殘疾程度相應地有下列的治療程序：體療日二次；上午adl訓練；下午補充性的ot；言語治療每日一至二次。治療師得判斷這種程序是否合理，是否過分苛求了。如果認為不太合理，整個治療組應該進行討論調整，在某一個特定的治療階段內，哪些治療師最為重要，哪些程序應該因此而改變。在這些會議上，也應該討論患者狀況改善、進步及惡化的情況。

2　運動控制的基本概念

日常生活中，所有的運動，如穿衣、說話、吃飯、寫字和行走，都是受大腦中的運動中樞控制?；顒佑蛇@些中樞沿下行通路，傳導到顱神經的運動元，支配說話、吃飯及面部表情運動；到脊神經的運動神經元，控制肢體和軀干的運動。運動系統移動手臂進行技能性活動；支配下肢進行行走；控制全身的姿勢。該系統與言語必需的舌、唇及喉的運動也有關系。

在大腦中，腦皮質的運動區域與基底節和小腦相互作用，形成最高運動控制水平。腦干中的運動核，尤其與運動過程中姿勢控制及身體平衡密切相關。脊髓水平的運動控制，主要是大腦下行通路和肌肉、肌腱自身本體感受器的各種影響所致。

2．1　三個運動控制級別

脊髓水平：是在脊髓反射和收到更高一級神經系統活動的基礎上，執行運動模式。運動過程中，通過運動對下運動神經元活動的影響，肌梭在脊髓控制的肌肉中起主要作用。

腦干：包含許多下行錐體外束的原細胞核，主要修正脊髓水平的活動，以維持機體的姿勢和平衡。傳入腦干核的信息主要來自眼睛、耳內的前庭神經，并經過小腦的本體感受器。

高級中樞：包括皮質運動區、基底節和小腦；其功能主要是計劃和執行有關交換感覺信息的運動，這些信息來自外部環境和活動的肌肉。在運動進行的過程中，可得以修正并達到最終目標。雙手及手指的精細協調運動，需要最高水平的運動控制。

作為整體的運動系統，形成最后到達肌肉的普通途徑是脊髓中的下運動神經元。運動受大腦內運動中樞的控制，是運動中樞內上運動神經元的下行通路對下運動神經元產生影響，而實現運動控制的。腦干內的初級運動皮質和運動中樞，都有到脊髓的直接連接鏈；而基底節和小腦則主要是通過與運動皮質的連接，來完成運動控制功能。

2．2　上運動神經元的控制與損傷

聯系大腦內運動區域與脊髓及顱神經核的神經元就是眾所周知的上運動神經元（upper motor neurons），位于腦干和脊髓及下行通路內。匯集來自上運動神經元的輸出信息，影響著脊髓內下運動神經元的活動水平，在運動過程中還依次控制主動肌群。

上運動神經元損傷可由cva、腦外傷或腦腫瘤所致，結果多變不一。由于失去了高級中樞對牽張反射的控制，損傷可以致使腱反射亢進和痙攣。最常受累的運動的是手指及手的精細協調運動?？沙霈F異常運動模式。上肢可表現出屈肌的共同運動；下肢則為伸肌的共同運動，導致正常運動難以完成。最危險的結果是肌肉痙攣與萎縮。

偏癱屬于上運動神經元損傷，受累半側身體的運動及/或感覺喪失。通常是因為破壞了對側的腦半球或皮質脊髓束交叉水平以上的腦干所致。

2．3　基底節與小腦

運動控制的高級水平由皮質運動區域與基底節及小腦共同組成。皮質運動區域包括初級運動區、前運動區和補充運動區，基底節和小腦與之相互作用。

· 基底節：基底節的各個核都與基底節聯系在一起，形成了一個功能單元。大多數到達基底節的傳入信息，都來自大腦皮層，而基底節系統回射到同側皮層與丘腦。通過這種方式形成了兩個控制環：(a)皮質、尾和殼（紋狀體）、蒼白球、丘腦、皮層；(b)皮層、尾和殼（紋狀體）、蒼白球、黑質、丘腦、皮質。運動皮質與基底節之間的這種相互作用，形成了高級運動控制系統，進行未來計劃、執行自主運動的控制。

基底節與脊髓沒有直接聯系。它們對下運動神經元的影響是通過皮層運動區域的錐體和錐體外的下行通路實現的。

在運動進行過程中，基底節起著高級功能的作用。受基底節影響的運動包括基本姿勢、基礎運動方式（如站立、行走）、技巧性運動行為?；坠澋膫鞒鲦溑c前運動及補充運動區域相連接，那些區域主要控制運動計劃和運動實施。

在皮質水平上也是如此，基底節接收來自許多感覺區域的傳入信息，因而可能在與行動有關的感覺信息整合方面起著重要作用。

· 小腦：小腦通過一個跨越中線的環與對側的運動皮質聯系。起自運動皮層的皮質脊髓纖維在腦干分支，到腦橋核的軸突結合，然后與對側小腦皮質聯接。這樣，由運動皮層快速傳入的信息，可跨過中線到達小腦。一個回路，跨越返回的中線，經過丘腦把小腦與運動皮層聯系起來。

與小腦一起的皮質控制環，允許對由身體肌肉、關節內本體感受器到達小腦的指示運動與感覺信息進行比較，然后小腦通過反饋，修正運動皮層的活動，以校正肌肉活動過程中的狀態及時值，且將運動調整到正確的時刻終止。

小腦無直接到脊髓的下行束支，而是通過腦干核（紅核、前庭核及網狀結構）對下運動神經元產生影響。

2．4　運動行為的基本成分

· 肌肉：涉及運動的肌群按其功能可以分為三類成分

⑴姿勢與平衡——由前庭和腦干發出的網狀脊髓內側束和來自脊髓的反射活動，控制著軀干肌的功能。

⑵定位與支撐——小腦與紅核及來自中腦的網狀脊髓側束，控制近端肢體肌肉（肩和肘、髖與膝）的功能。

⑶技巧性與精確性運動——肢體遠端肌群（手與足）的功能，涉及言語、面部表情及眼部運動肌群的功能，由經過皮質小腦和皮質脊髓束的初級運動及運動前皮質控制。

· 神經：運動神經可分為：

⑴計劃——是大腦皮質（感覺與補充運動區域）、基底節及小腦的功能。短期運動部分取決于基底節的計劃，因為一旦運動已經開始，即使不正確的計劃也仍然被應用。延長運動更多地依賴小腦的功能，它可以在肌肉傳入信息的基礎上修正運動程序。計劃也包含了接收感覺區域傳入信息的前運動區的活動。

⑵活動行為／表現——皮質運動區向脊髓的輸出功能。運動過程中在肌肉感覺反饋的基礎上，小腦對運動發出糾錯信號。

在獲得復雜的運動技能過程中，學騎自行車，是我們記憶最深的事情。移動自行車的運動需要雙腿的力量和伸肌肌群的協調運動，這樣才能克服腳蹬帶來的阻力。這時腿部的運動還必須伴隨著頭部及軀干的適當運動，以保證在自行車座位上的平衡。不斷重復雙腿的合作運動，軀干與頭部一起活動，才達到了騎車所要求的平衡。接下來，還必須學會對各種外界變化的反應。如路面情況、拐彎及交通方面問題的處理等，這樣才能掌握基本的騎車技術。在學騎車的早期階段，仍必需學會有意識地控制個人的運動。最后，整個運動過程才會變得自如。

3　正常運動

為了認識腦損傷后的運動及感覺障礙，治療師必需充分了解正常運動。正常運動為自然發生的運動，例如，由坐位到站位的移動，一般無需有意識地思考就自動完成。然而，每個人的運動方式，會因其體格、人格、習慣及疼痛之類的因素而稍有不同。為了正常的運動，必需有完整的中樞姿勢控制機制，并伴隨感覺、張力、平衡、翻正與均衡反應，以及交互神經的支配與共同收縮相結合。

3．1　運動方式（patterns of movement）

當個人有意地運動時，可通過挑選運動和控制運動，來選擇如何這樣做；他不會以總體（粗大）運動方式、而是以精細、嚴格挑選的方式進行。

3．2　感覺（sensation）

每個人都能意識到疼痛、溫度、壓力及本體感覺。所有這些都從末梢整合，并向中樞傳遞，為促進正常運動及平衡提供反饋。（責任編輯：小雨）