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低血糖有什么癥狀表現趙志剛河南大學附屬鄭州頤和醫院

顱腦損傷昏迷病人胃腸內營養(enteralnutrition,en)的優越性日漸顯著，由于傷后病人呈高代謝、高分解狀態，能量消耗急增，尤其是蛋白質高分解代謝，使病人處于負氮平衡，增加顱腦損傷的病死率和病殘率。[1]胃腸外營養往往不能滿足顱腦損傷后的能量高消耗，所以主張en為主要營養方式。臨床應用最多的是鼻胃管插管，適用于要素飲食、勻漿飲食、混合奶的en支持。[2]此類病人病情均很嚴重，因此，由en引起的各種潛在的并發癥也不應忽視。

并發癥的預防及護理

1胃腸道癥狀

1.1腹瀉

腹瀉是最常見的并發癥，發生率可高達62%，[3]本組發生率占56%。通常發生于en開始及使用高滲性飲食時，當高滲的營養進入胃腸道時，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度。大量水進入胃腸道時，刺激腸蠕動加速，而產生腹瀉。因此，使用接近正常體液滲克分子濃度(300mmol/l)的溶液可減少腹瀉。[2]對于較高滲克分子濃度的溶液，可采用逐步適應的方法，配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。

由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調，并發腸道霉菌感染而引起腹瀉(占55.6%)，[4]使用一般止瀉劑往往無效。臨床表現為：大量多次的水樣便，糞便檢查可發現大量菌絲。可口服氟康唑0.4,3次/日，或口服慶大霉素8萬u，2次/日，2～3日癥狀可停止。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。

en溶液配制過程中應防止污染。每日配制當日量，放置于4℃冰箱內存放，容器應每日煮沸滅菌后使用，避免人為引起腸道感染。

臨床上應對腹瀉原因做出評估，以防止遺漏潛在的胃腸道疾病。護理措施上要積極尋找病因，保持皮膚清潔干燥。多數en配方中纖維素少，長期使用可致便秘，病情允許，可在配方中加入纖維成分，或以開塞露納肛。

1.2惡心、嘔吐

惡心、嘔吐常因en溶液輸注的速度過快與量過大引起，易與顱腦損傷后顱內壓增高混淆。本組有27例發生。可減慢輸注速度，液量以遞增的方法輸入，一般每日1000ml，逐步過渡到常量2000～2500ml，分4～6次平均輸注，每次持續30～60min，最好采用輸液泵24h均勻輸入法，溶液溫度保持在40℃左右可減少對胃腸的刺激。同時對因顱內壓增高而引起的惡心、嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。

1.3胃潴留

重型顱腦損傷均有不同程度缺氧，胃腸道粘膜也出現，缺氧水腫，影響胃腸道正常消化，胃腸蠕動減慢，輸入的營養液潴留于胃腸內。在每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量>100ml，提示有胃潴留，需延長輸注間隔，或行胃負壓引流。可加服胃動力藥，如嗎丁啉、滅吐靈，促進胃排空。

2代謝并發癥

2.1血糖紊亂

2.1.1高糖血癥

重型顱腦損傷病人的高糖血癥與大量鼻飼高滲糖及顱腦損傷的應激反應有關。一方面，過于強調傷后營養補充，使其配方中呈高糖成分。另一方面，機體由于應激反應，腎上腺素水平增高，代謝加快，血糖增高。

本組46例鼻飼后24h發生，2例24h內發生，因此應采取積極措施，以免高血糖加重神經組織損害。[5]對葡萄糖不耐性可補給胰島素或改用低糖飲食或口服降糖藥，還可降低輸注速度與溶液濃度。同時加強監測，方法：測尿糖1～2次/日，測血糖2～3次/周。護理中應正確掌握血糖、尿糖測量方法；避免各種影響因素；掌握胰島素靜脈滴入濃度，每500ml液體中不超過12u，滴速<60滴/min，飲食的質與量穩定后每周測1次。

2.1.2低糖血癥

多發生于長期鼻飼飲食而突然停止者。因病人已適應吸收大量高濃度糖，突然停止，但未以其他形式加以補充。為避免其發生，應緩慢停用要素飲食，或同時補充其他形式糖。

2.2.2高鈉血癥性脫水

脫水可由于滲透性腹瀉、糖尿或攝水不足引起。這是潛在的液體與電解質問題，以及從饑餓態轉入高糖膳食而引起的代謝問題，護理中應逐漸增加膳食的濃度與量，并經常監測血清電解質變化及尿素氮的水平，嚴格記錄病人出入量。

2.2.3維生素缺乏

長期應用要素飲食應注意必需脂肪酸、維生素及微量元素的補充，防止維生素缺乏癥狀發生。如出現缺鐵性貧血，應補充鐵。當要素膳中不含維生素k，應增加以避免低凝血酶原血癥；不含無機鹽的應每日加入無機鹽混合物8g。

2.3機械性并發癥

2.3.1誤吸

誤吸是較嚴重的并發癥之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易發生液體飲食返流，吸入至氣管。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸注速度而引起腹脹，發生嘔吐。要素飲食中的氨基酸ph值較低，對支氣管粘膜刺激性較強，一旦發生吸入性肺炎，將比較嚴重。護理中應抬高床頭30°，病情允許時可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30min，密切監測胃潴留量，當>150ml時，應暫停輸入2h。胃管出口作一標記，吸痰時動作應輕柔，盡量減少刺激。如發生誤吸，病人出現呼吸困難等，應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部放低，吸除氣道內吸入物，并抽吸胃內容物，防止進一步返流，造成嚴重后果。

2.3.2脫管、堵管

脫管多因病人煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落。護理中應用細孔柔軟、穩定性好的鼻飼管，以求舒適、安全，查明鼻飼管位置，固定于前額。在每次輸注完畢后應沖洗鼻飼管，避免堵塞。（責任編輯：小雨）