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什么是糖尿病的綜合管理謝翠華南方醫科大學南方醫院

西醫關于糖尿病足的病因病理的的認識

本病病理主要是動脈及小動脈粥樣硬化，微循環發生障礙，影響營養物質的吸收和代謝產物的排除，導致肢端缺血、缺氧、營養障礙，局部失去活力。加之神經病變抵抗力下降，痛、溫覺障礙或消失，因此發生嚴重的損傷，潰瘍，壞疽及感染，甚者需要截肢。簡言之，本病主要由于動脈和微血管病變造成肢端缺血、缺氧、組織失去活力，加之神經病變局部失去知覺，易于損傷，合并感染所致。

1、動脈血管阻塞：糖尿病人容易發生動脈粥樣硬化，使動脈血管出現管腔阻塞，導致肢端缺血缺氧，發生糖尿病肢端壞疽。原因有：

（1）高胰島素血癥，尤其是二型體質肥胖的糖尿病人，常有高胰島素血癥傾向。引起脂肪代謝紊亂，誘導和激活脂肪合成酶，使脂肪合成增多，極低密度脂蛋白升高明顯，造成高脂蛋白血癥，促進脂質沉積和平滑肌細胞增殖，進而引起動脈粥樣硬化。

（2）血小板功能異常，txa2合成增多，動脈內膜受損處的pgl2合成酶則缺乏，pgl2合成減少，血小板凝集增強，血管趨向痙攣，促成動脈病變的發生和局部血管的阻塞。

（3）內皮細胞損傷，因遺傳缺陷，容易損傷和壞死。高血糖癥導致損傷和壞死，動脈內皮細胞受損時，凝血因子的生成和破壞常失去平衡，造成動脈血管硬化和阻塞。

2、微血管基底膜增厚

糖尿病性肢端壞疽與微血管病變，毛細血管基底膜增厚有密切關系。微血管病變在人體負重部位尤為顯著。由于微血管基底膜增厚，引起體液和蛋白滲出，造成足腫，阻止白細胞進入細胞間，降低局部組織的抗感染能力，白活力增高，纖維蛋白活力降低，形成微血栓加重局部組織的缺血壞死，以致于潰爛壞疽，創面久治不愈。

糖尿病人在微血管基底膜增厚的同時，還伴有基底膜增厚化學結構的改變，糖明顯增多，蛋白質和脂肪相對減少，除與糖尿病人的年齡、病程和胰島素缺乏等因素有關外，局部組織缺氧是導致糖尿病微血管病變的直接原因，導致局部組織的缺氧的因素如下：

（1）血液流變學異常，血漿中急性應激蛋白原、珠球蛋白、a、酸性糖蛋白等明顯增高，促進全血粘度增加和紅細胞聚集，微血管灌注失常。

（2）凝血機制失常，糖尿病患者第ⅷ、第ⅹ凝血因子和纖維蛋白原均高，纖維蛋白活力減低，影響局部組織供氧。血小板凝集功能增強，微循環受阻，加重局部組織的缺氧。

（3）糖化血紅蛋白增多，正常時糖化血紅蛋白或快速血紅蛋白占血紅蛋白的7%，糖尿病時，糖化血紅蛋白合成增多，約2-3倍于正常。很難分解，造成氧分離減少，組織缺氧。

（4）血管緊張素轉化酶活性增高，患者血清緊張素轉換酶明顯增高，微血管病變，血管緊張素轉換酶數值更高，提示糖尿病人處于血管痙攣狀態導致組織缺氧。

3、糖尿病性神經病變：糖尿病并發血管病變時，伴發周圍神經病變和神經植物病變，周圍神經導致感覺和運動神經障礙，肌肉萎縮、骨骼變形，痛、溫覺減弱或消失，被外傷或自傷組織破壞感染。植物神經病變導致出汗減少，皮膚干燥，血管舒縮功能障礙，組織缺血脆裂而感染壞死。神經病變的存在使機體局部組織經常暴露于危險之中，遇到外傷可導致肢端壞疽，糖尿病性神經病變與糖尿病性血管病變相互作用，相互影響加重局部組織的壞疽感染。

4、感染因素：未控制好的糖尿病病人機體防御機制減弱，對入侵微生物的反應各階段都被抑制，包括中和化學毒素作用，白細胞的吞噬細胞的殺菌作用，血清條理因素和細胞免疫作用等，容易感染，一旦感染，病情加重。由于神經病變，肢端感覺障礙，遭到損傷感染。糖尿病微血管病變使局部組織缺氧，有利于厭氧菌的生長，改變白細胞的依賴氧的殺菌作用，一旦感染，血小板黏附能力增強，纖維蛋白活力增高，溶纖維蛋白活力降低，形成微血栓和加重局部組織的缺血壞死。

糖尿病肢端壞疽屬中醫“消渴病”、“脈痹”、“脫疽”等范疇。中醫治療本病歷史悠久，并積累了許多寶貴經驗，中醫學認為本病的病機主要是消渴日久，氣陰兩虛，經脈瘀阻，血行不暢，肢端失養，加之濕熱下注，熱毒血瘀，而成脈痹、脫疽。糖尿病人體內存在有鋅元素的異常缺乏，缺鋅后傷口愈合能力緩慢，容易引起感染和組織液化，是糖尿病實行潰爛的主要原因。大量的臨床研究證明，補鋅療法可明顯加快創口的愈合。因而我們治療上采用補氣養陰，清熱利濕，解毒活血等方法，辨證治療。（實習編輯：劉媛）