嚴重創傷是在不可抗拒和不可預料的突然外力作用下，對人體造成的多發甚至致命的臟器和系統的損傷。以骨折為主體的多發性臟器系統的損傷，往往導致創傷性休克、成人呼吸窘迫綜合征（ards）、腎功能衰竭、多系統多器官功能衰竭、脂肪栓塞綜合征等嚴重并發癥。治療上先搶救生命，然后搶救肢體。嚴重創傷后，病情復雜，護理以安全需要、生理病情反應需要、依賴需要互相制約、互相影響。
常見護理問題包括：①焦慮；②恐懼；③軀體移動障礙；④營養失調；⑤疼痛；⑥體溫過低或高熱；⑦體液過多；⑧組織灌注量不足；⑨氣體交換受限；⑩有皮膚受損的危險。
一、焦慮
二、恐懼
三、軀體移動障礙
以上一~三均參照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內容。
四、營養失調
相關因素：
1 限制蛋白質攝入：腎衰時。
2 貧血。
3 攝入不足：昏迷，食欲下降時。
4 機體代謝率增加：高熱、感染。
主要表現：
1 食物攝入絕對或相對不足。
2 血清白蛋白低于正常。
3 血清鐵低于正常。
護理目標：
1 病人攝入足夠的營養素。
2 病人營養狀態有所改善，表現在血清白蛋白值↑，血清鐵值↑。
護理措施：
1 對腎衰病人，根據機體所需，設計合理的膳食結構。
（1）在腎衰早期：①限制蛋白時給予優質蛋白（雞蛋、牛奶）；②有繼發感染時，可從每天20g增至30-40g。③限制食物中鉀的攝入。④大量補充維生素。
（2）在多尿期及恢復期，補充含鉀和鐵的食物，如橘子汁、豬肝等。
2 對脂肪栓塞病人：昏迷期間鼻飼流質。
重點評價：
1 病人營養是否得到保證。
2 病人營養狀態是否改善：血清白蛋白、血清鐵值是否趨于正常。
五、疼痛
參照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內容。
六、體溫過低或高熱
相關因素：
1 休克時血管收縮、周圍循環灌注不足，導致體溫過低。
2 腦缺氧致體溫中樞失調，導致高熱，如脂肪栓塞時。
3 感染：多為高熱；但革蘭陰性細菌感染引起的敗血癥可能為體溫不升。
主要表現：
1 體溫不升，肢端和肛門的溫度差大于正常值（≤3-4℃）。
2 高熱：t>39℃。
護理目標：
1 病人體溫趨于正常。
2 引起病人體溫異常的因素被解除或得到控制。
護理措施：
1 針對引起體溫異常（過低或高熱）的因素予以處理。
2 密切觀察熱型的變化，測血壓、脈搏、呼吸，每4小時1次，注意肛溫、腋溫及肢端的溫度差，并以肛溫為標準。
3 對體溫過低病人的處理：
（1）使用空調提高室內溫度至22℃。
（2）使用升溫機或取暖器對床上用物加溫保暖。
（3）使用棉被或毛毯保溫。但勿用熱水袋直接加溫，以免增加微循環耗氧量。
（4）保持皮膚清潔干燥，如汗濕后及時更衣等。
（5）遵醫囑快速補液、輸血，迅速糾正休克。
（6）遵醫囑給氧。
4 對高熱病人的處理：參照骨科病人一般標準護理計劃中體溫升高的相關內容。
重點評價：
1 病人體溫是否趨于正常。
2 維持病人體溫正常的措施的效果。
3 導致病人體溫異常的因素是否解除。
七、體液過多
相關因素：急性腎衰時，腎排尿量減少，水鈉攝入相對過多，高分解代謝增加內生水。
主要表現：
1 中心靜脈壓升高（正常為5-12cmh2o）。
2 局部或全身水腫。
3 尿量減少。
4 體重明顯增加。
5 有時可伴呼吸困難。
護理目標：
1 病人水、電解質趨于平衡。
2 病人未因體液過多出現并發癥。
護理措施：
1 配合醫師查明引起體液過多的原因，并作相應處理。
2 監測中心靜脈壓、體重、尿量，觀察伴隨癥狀，以了解體液過多的程度。
3 監測e4a、心電圖，結合臨床表現（有無腹脹、軟弱無力、脈率快等），了解有無低鉀等電解質紊亂。
4 嚴格記錄24小時出入水量，對腎、心功能差者限制液體攝入，遵循量出為入原則。
5 限制含鈉食物的攝入，以減輕水腫。
6 遵醫囑正確使用利尿劑，輸注甘露醇等高滲液體時嚴防外滲。
7 加強基礎護理，每2-3小時翻身1次，以促進血液循環，使所有組織得到充分的營養，否則水腫部位以及病人體重會使某些部位的血液循環受限制，而易造成組織壞死，形成褥瘡。
重點評價：
1 病人e4a、心電圖是否正常。
2 病人有無因體液過多引起并發癥。
八、組織灌注量不足
相關因素：
1 創傷性休克引起腎組織灌注量不足。
2 創傷性休克及再灌損傷。
3 脂肪滴入血。
主要表現：
1 少尿，尿比重低。
2 水腫：隱性及全身皮膚輕度水腫。
3 發熱和皮膚出血點（眼瞼、頸、前胸、腋等部位）。
護理目標：病人組織灌注量得到重點觀察和糾正。
護理措施：
1 監測尿量及比重、血壓、脈壓差、脈搏及肢端溫度，是了解組織灌注量不足的程度。
2 配合醫師查明引起組織灌注量不足的因素，并作相應處理。
（1）擴容、增加血容量，改善休克。
（2）及時應用血管活性物質，尤其是擴血管藥物，改善腎臟缺血。
（3）正確使用抗脂栓藥物，并注意合理配伍。
3 抬高傷肢，保持四肢溫暖，但不應使用熱水袋等外熱源，以免燙傷及增加微循環耗氧。
4 消除或減少各壓力點，以促進血液循環。
（1）保持人體各關節功能位置。
（2）指導正確的功能鍛煉。
（3）避免石膏邊緣過緊，在骨突出部位墊好襯墊等。
5 嚴格記錄出入水量，并計劃輸液，防止液體輸入過快、過多。
重點評價：
1 病人尿量及比重、血壓、脈壓差、脈搏、肢端皮溫是否正常。
2 各項措施落實后的效果。
九、氣體交換受限
相關因素：
1 創傷后致ards。
2 創傷后致脂肪栓塞綜合征。
3 各種原因致組織缺氧和co2潴留。
主要表現：
1 缺氧：呼吸困難，紫紺，神志改變等。
2 co2潴留：心動過速，血壓升高，周圍血管擴張及神志改變等。
3 缺氧和co2潴留：應激性潰瘍、酸堿失衡等。
護理目標：
1 病人呼吸道通暢，能自行排痰或人工吸痰徹底，無明顯痰鳴音。
2 病人氣體交換得到改善，無明顯紫紺。
3 清醒病人獲得預防呼吸困難的知識。
護理措施：
1 觀察病人呼吸性質、節律、頻率、深度，有無紫紺，以了解氣體交換受限程度。
2 配合醫師積極查明導致氣體交換受限的因素并給予針對性處理。
3 協助和指導病人預防呼吸困難的有關知識。
4 保持呼吸道通暢：
（1）鼓勵清醒病人咳出呼吸道分泌物，對意識障礙者及時抽吸，并備氣管切開包于床旁。
（2）霧化吸入。
（3）妥善的姿勢：①清醒病人，病情允許下采取坐臥式可使胸部擴張到最大，并使痰容易咳出。②意識障礙病人，可采用仰臥位并去枕平臥頭偏向一側，以利分泌物流出不引起窒息。也可采用半俯臥位，不用枕頭，下頜向前向上抬，如此可預防舌頭往后縮，且可使液體從口內流出。③協助臥床病人每2-3小時翻身1次，并輔以拍背，以促進整個肺擴張，排出痰液。
（4）有效的咳嗽。
5 增加換氣效能：
（1）鼓勵病人深呼吸及吹氣球。
（2）少食多餐易消化食物，避免食用產氣食物，以預防腹脹，避免呼吸受影響。
（3）衣服寬松，被褥松軟。
6 供給充足新鮮空氣。
（1）保持房間通風良好。
（2）調節室溫于18-22℃，濕度為50%-60%。
（3）病床靠窗。
7 減少身體耗氧量。
（1）維持體溫在正常范圍內。
（2）控制情緒。
重點評價：
1 病人是否已獲得預防呼吸困難的知識。
2 病人呼吸道是否通暢。
十、有皮膚受損之危險
對照骨科病人一般標準護理計劃中的相關內容。（實習編輯：張嵐）
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