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如何治療多發(fā)性硬化焦勁松北京中日友好醫(yī)院

近年來的治療實驗大多基于抗炎和免疫抑制藥物臨床對照研究證明，只有促皮質(zhì)素（促腎上腺皮質(zhì)激素）甲潑尼龍（甲基強的松龍）、潑尼松（強的松）、環(huán)磷酰胺和干擾素（β-干擾素）對改善臨床和mri病損作用良好在抗炎因子的干預(yù)下，患者從每次發(fā)作中恢復(fù)的速度加快。但在急性惡性型ms大部分患者抗炎治療是無效的；少數(shù)患者療效僅能維持1個月余尚不能證明類固醇激素能縮短整個病程，或者能夠預(yù)防復(fù)發(fā)所以對其長期的療效難以定論

1.皮質(zhì)激素關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用劑量首次大劑量是至關(guān)重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍（甲基強的松龍）（500mg/d，3～5天）后口服較大劑量潑尼松（強的松）能有效的緩和急性或亞急性ms以及視神經(jīng)炎能夠縮短其病程如不能靜脈用甲潑尼龍（甲基強的松龍），可用口服潑尼松（強的松）代替，從60～80mg/d開始這樣可避免住院治療。對于嚴(yán)重的發(fā)作，特別是脊髓炎對大劑量靜脈用藥反應(yīng)更快。

beck等在視神經(jīng)炎臨床治療實驗報告中告誡：在急性視神經(jīng)炎的治療中避免用口服。這項457例視神經(jīng)炎隨機、對照性研究發(fā)現(xiàn)靜脈給予甲潑尼龍（甲基強的松龍）后跟隨口服潑尼松（強的松），雖在第6個月與安慰劑組比較差別不大，但的確加快了視力的恢復(fù)。然而，單獨口服（強的松）治療，視神經(jīng)炎再發(fā)的危險性增高。對鞘內(nèi)注射潑尼松龍（強的松龍）的療效爭論很大，一般不推薦這種治療方法

提倡將皮質(zhì)激素的治療限制在3周內(nèi)如果癥狀反復(fù)，延長減量過程。這種短期皮質(zhì)激素治療副作用較少但仍有部分患者可出現(xiàn)失眠，個別可出現(xiàn)抑郁或躁狂癥狀療程達(dá)數(shù)周以上的患者易出現(xiàn)高血壓、高血糖和糖尿病失控、骨質(zhì)疏松髖關(guān)節(jié)無菌性壞死白內(nèi)障和少見的消化道出血活動性結(jié)核。適當(dāng)補鉀是必要的。作者認(rèn)為類固醇激素隔天療法益處不大，而短期每天一次大劑量沖擊療法能使部分患者免于復(fù)發(fā)，這樣對激素的耐受性也比長期口服用藥好。

2.免疫調(diào)節(jié)藥曾試用過多種免疫調(diào)節(jié)藥僅少數(shù)藥物如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有效，另外對一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情這些治療方法能改善臨床癥狀支持ms的cns損傷的機制是自身免疫過程的學(xué)說。然而長期免疫抑制藥應(yīng)用的危險性，如癌變大大限制了這類藥物的廣泛應(yīng)用。在英國和荷蘭硫唑嘌呤治療多發(fā)性硬化的詳細(xì)試驗研究說明該藥對ms無顯著療效據(jù)一ms研究小組報道在疾病的慢性進(jìn)展期經(jīng)過2年潑尼松（強的松）和環(huán)磷酰胺治療能夠延遲病情的惡化，他們也同時指出應(yīng)注意這種治療給患者帶來的負(fù)擔(dān)和潛在的毒性作用。至少有一項雙盲、安慰-對照研究結(jié)果顯示環(huán)磷酰胺沒有任何療效。

有兩種新的治療方法有希望改變ms的自然病程初期臨床試驗表明，皮下注射干擾素（β-干擾素）能降低ms復(fù)發(fā)的頻率和嚴(yán)重程度減少了ms病灶數(shù)目。有證據(jù)說明干擾素（β-干擾素）能降低大腦半球脫髓鞘改變該藥能否阻遏神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展有待進(jìn)一步驗證然而，臨床療效并不令人振奮bornstein等也報道了mbp多聚體和復(fù)合多聚體i（cop i）對復(fù)發(fā)緩解型ms有效。這種藥物尚待fad批準(zhǔn)對新近通過口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗尚未得出結(jié)論

3.其他對于低脂無谷蛋白飲食或者補充亞麻油脂對ms是否有治療價值缺乏可靠的對照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對暴發(fā)性的急性患者有作用，但尚缺乏嚴(yán)格的試驗，對慢性的病例則效果不佳

4.一般治療一般措施包括保證適當(dāng)?shù)呐P床休息時間避免過度疲勞和減少感染，爭取從首發(fā)或病情惡化中最大程度的恢復(fù)。利用可能的康復(fù)措施（如拉帶輪椅滑道電梯等）盡量拖后疾病的臥床時間精心護理利用變換壓力床墊硅膠墊和其他特殊設(shè)備預(yù)防臥床期褥瘡的發(fā)生。疲勞是ms患者常見的主訴，特別在急性發(fā)作期，金剛烷胺（100mg早晚各一次）或匹莫林（pemoline）（晨一次口服20～75mg）可緩解疲勞癥狀

膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問題其中主要的癥狀是尿潴留，氯貝膽堿（比賽可靈）對此可能有幫助在尿潴留時，為避免感染應(yīng)監(jiān)測殘余尿量，殘余尿量不能超過100ml。另一個常見的問題是尿急尿頻（膀胱痙攣）溴丙胺太林（溴化西胺太林，普魯苯辛）或奧昔布寧（尿多靈氯化羥丁寧，ditropan）能松弛逼尿肌可緩解這一癥狀這類藥物最好間斷應(yīng)用。間歇性導(dǎo)尿?qū)哂袊?yán)重膀胱功能障礙特別是尿潴留者是非常必要的。患者可學(xué)會自己導(dǎo)尿，從而減少保留尿管所帶來的感染危險嚴(yán)重便秘時，最好進(jìn)行灌腸。直腸規(guī)律性訓(xùn)練對保持大便通暢有幫助。

對嚴(yán)重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者，以及其他一些痙攣狀態(tài)通過置留管或埋藏泵鞘內(nèi)注射巴氯芬（巴氯酚）有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen以上方法無效時，背部脊神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓切斷術(shù)、閉孔神經(jīng)壓榨術(shù)等外科方法可使癥狀長期緩解

對下肢輕微運動誘發(fā)的非常嚴(yán)重、致殘性震顫可行丘腦腹外側(cè)切除術(shù)卡馬西平、氯硝西泮（氯硝安定）對此癥狀也有一定的作用。

醫(yī)生的理解和同情對于ms患者的治療是至關(guān)重要的應(yīng)向患者說明在日常生活、婚姻、妊娠藥物應(yīng)用預(yù)防接種等方面應(yīng)注意的問題。在肯定診斷以前不要告訴患者“多發(fā)性硬化”的可能診斷。一旦診斷成立，則應(yīng)給患者一種平衡的解釋應(yīng)強調(diào)疾病樂觀的方面。（實習(xí)編輯：權(quán)小龍）