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小兒先天性膈疝的并發癥馬麗霜首都兒科研究所

男性，年齡2～8歲。均因先天性肛門閉鎖，新生兒期行手術治療，其中會陰肛門成形5例，乙狀結腸造瘺3例。直腸尿道瘺手術前明確瘺孔位置者5例，瘺孔距肛門2～4 cm；術中證實瘺孔者3例，瘺孔距肛門平均3 cm，均為新生兒期作乙狀結腸造瘺者。2例并發肛門狹窄、直腸繼發性擴張。

　手術方法

直腸內直腸尿道瘺修補術：本組中3例施行此術式。此3例為新生兒期作會陰肛門成形術后殘留直腸尿道瘺，術后作正規擴肛，無肛門狹窄。手術前作腸道準備，術中先在尿道內留置導尿管，取俯臥位，擴肛后暴露瘺孔，分離瘺孔周圍0.5 cm腸粘膜，剝離瘺孔，用可吸收縫線貫穿結扎瘺孔，在近直腸端用絲線結扎加固。向上潛行分離腸粘膜3.0 cm，向下潛行分離粘膜至齒狀線水平，再用絲線間斷縫合瘺管上下端肌層，最后用可吸收縫線間斷縫合直腸粘膜與齒狀線上粘膜，使直腸粘膜無張力覆蓋于瘺孔上方位置。達到瘺孔結扎、肌層修補、直腸粘膜覆蓋三層縫合的目的。放置凡士林紗布包繞的肛管2 d，留置導尿管7～10 d。術后常規抗感染及補液治療。

經腹會陰聯合術式：本組行乙狀結腸切除、直腸粘膜剝離、直腸尿道瘺修補和肛門成形術5例，其中新生兒期行會陰肛門成形術后肛門狹窄、直腸擴張者2例，乙狀結腸造瘺者3例。經腹入路，切除部分乙狀結腸，剝離直腸粘膜至瘺孔處，充分剝離瘺管粘膜，用可吸收縫線貫穿結扎瘺管，近直腸端用絲線結扎加固，用絲線縫合瘺管上下端直腸肌層，然后將乙狀結腸斷端經直腸肌鞘內拖出肛門成形，放置凡士林紗布包繞的肛管2 d，留置導尿管7～10 d。術后常規抗感染及補液治療。

先天性肛門閉鎖病例約40%～45%并發泌尿系畸形，男性患兒的直腸尿道瘺約占其中18.5%，多見于中、高位閉鎖者。從尿道外口排氣和胎糞是直腸泌尿系瘺的主要癥狀，直腸尿道瘺僅在排尿開始時排出少量糞便，不與尿液相混，而以后的尿液澄清。因為沒有括約肌控制，從尿道外口排氣與排尿動作無關。部分患兒有此畸形卻因就診時無上述癥狀而漏診，從而導致反復出現尿道炎、陰莖頭炎和上尿路感染。

肛門閉鎖患兒直腸尿道瘺多位于尿道球部或膜部，術后殘留的直腸尿道瘺修補較為困難，常用的手術方式有經腹會陰直腸拖出、骶會陰或后矢狀切口入路、經會陰入路瘺管修補術等。經腹會陰直腸拖出手術復雜，創傷大；經后矢狀切口入路往往要先行腸造瘺，否則易感染復發；經會陰入路易復發，雖然強調應于直腸與尿道之間嵌入尿道海綿體肌、陰囊肉膜等預防復發措施，但會陰感染仍可使手術失敗。

我們采用直腸內修補直腸尿道瘺，是以女嬰直腸舟狀窩瘺或陰道瘺經直腸粘膜覆蓋為手術依據，并采用對瘺管雙重結扎、肌層及粘膜雙重覆蓋的方式修補直腸尿道瘺，具有損傷小、操作簡單、修補牢固、不易復發等優點。對于并發肛門狹窄，難于經直腸修補者，我們以治療先天性巨結腸癥的soave術式為依據，用剝離直腸粘膜、瘺孔雙重結扎、肌層及拖出的結腸雙重覆蓋瘺孔的方法治療，具有創傷相對較小、尿糞分流、瘺孔修補牢固、不易復發等優點，同時還可切除病變直腸及乙狀結腸，有利于排便功能恢復。術前必要的腸道準備是保證手術成功的重要環節，術中充分剝離并結扎瘺管，用肌層及粘膜或腸壁覆蓋瘺孔是手術成功的關鍵。（實習編輯：宋宇）